Впервые возникшая боль в области сердца

Больной вызвал карету скорой помощи в связи с интенсивной «пекущей» болью в области сердца, сопровождавшейся холодным липким потом и общей слабостью.

Анамнез: Считает себя больным более 20 лет, когда впервые было зафиксировано повышение АД. Длительное время не обследовался, постоянной терапии не отмечал. Семь дней назад впервые отметил появление эпизодов «пекущей» боли в загрудинной области сопровождающейся холодным липким потом при ранее хорошо переносимой нагрузке (ходьба вверх по лестнице на 4-5 этажей). Два дня назад подобные эпизоды появились во время мытья машины - из-за сильной общей "слабости" больной был вынужден принять Корвалол и отдохнуть.

Сегодня утром боль возникла в покое, приемом Корвалола не снималась, из-за чего и была вызвана карета СМП. 

Из анамнеза также становится известно, что больной курит 1,5 пачки сигарет в день.

 

Объективно: больной гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы – с «цианотичной» гиперемией лица и воротниковой зоны. ЧДД=14 в 1 мин. Перкуторно над лёгкими – ясный легочной звук. Дыхание с жестким оттенком, ед. сухие хрипы. Перкуторно расширение левой границы сердечной "тени" до 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в V м/р. АД=175/110 мм. рт. ст. Пульс 80 в 1 мин., аритмичный по типу частой экстрасистолии. Тоны сердца приглушены. Систолический шум над МК и точкой Боткина.

Снята ЭКГ:

ecg-1

 

1. Какие изменения присутствуют на ЭКГ?

2. Какой предварительный диагноз?

3. Какие исследования должны быть выполнены в первую очередь?

1. Описание ЭКГ:

Ритм синусовый, неправильный, 75 в мин. Частая предсердная экстрасистолия (об этом говорит наличие измененных зубцов Р перед внеочередными сокращениями). Нормальная ЭОС. Признаки острого нарушения кровотока в обл. боковой и задней стенок ЛЖ (горизонтальная депрессия ST в I, II, III, aVL, aVF, V3-V6.

ecg-1-2

 

2. На данном этапе предварительный диагноз звучит как: ИБС: острый коронарный синдром (дата).

 

3. В срочном порядке должны быть проверены маркеры некроза миокарда (с повтором в течение суток) и произведена коронароангиография с возможностью проведения чрезкожной ангиопластики коронарных артерий.

Результаты:

  • Тропонины: отр. 
  • Миоглобин: отр.
  • КФК-МБ: отр.

Коронароангиография:

LCA
ЛКА
RCA
ПКА

 

Заключение: Тип коронарного кровоснабжения – выраженный левый. ЛКА – ствол выражен, до бифуркации – критический стеноз ствола до 90%. ПМЖВ – стеноз среднего сегмента до 50%. ОВ – без признаков стенозирования. ПКА – гипоплазия без признаков стенозирования.

 

LCA-explained

4. Какой заключительный клинический диагноз?

5. Какая дальнейшая тактика ведения больного?

 

4. Поскольку биохимические маркеры некроза миокарда оказались отрицательными, а изменения на ЭКГ присутствуют, - заключительным клиническим диагнозом является: ИБС: нестабильная (дата) стенокардия. Состояние после коронароангиографии (дата). Стеноз ствола ЛКА.

5. Учитывая гипоплазию ПКА и наличие выраженного стеноза ЛКА проведение ангиопластики в данной ситуации вызовет критическую ишемию большей части миокарда. Это скорее всего приведет к фибрилляции желудочков и остановке сердца. Оптимальной тактикой является консервативная терапия (гепарин + аспирин + клопидогрель, гипотензивные препараты, бета-блокаторы, нитроглицерин внутривенно капельно) и максимально раннее проведение АКШ.

ЭКГ больного на фоне консервативной терапии:

ecg-after

Видно, что депрессия ST сохраняется лишь в области боковой стенки ЛЖ.

 

Во время коронароангиографии также была проверена левая маммарная артерия (для проведения маммарно-коронарного шунтирования):

ecg-after

 

Больной переведён из кардиологического отделения в отделение кардиохирургии.

 

 

 

Подписывайтесь! Все новые клинические задачи публикуются Вконтакте: http://vk.com/public66772331