"Перебои" в работе сердца у молодого пациента

Details
Published: Wednesday, 09 July 2014 21:51 , Written by Max Romanchenko

К вам на прием пришел мужчина 22 лет, с жалобами на эпизодические "перебои" в работе сердца.

При более подробном расспросе удается выяснить, что пациент никогда не занимался спортом по причине плохой переносимости физических нагрузок: быстро наступает общая слабость и появляется чувство "нехватки воздуха". Также на фоне нагрузки несколько усиливаются "перебои" в работе сердца.

Объективно: нормостенического телосложения, PS=70 в мин., ритмичен; АД=120/75 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов - без патологии.

 

Вы снимаете больному ЭКГ:

ecg-conduction-abnorm

 

1. Какие патологические изменения вы видите на ЭКГ?

2. Какой диагноз?

3. Что вы порекомендуете данному пациенту?

1. Описание ЭКГ:

Смотрим на стандартные и усиленные отведения(I, II, III, aVR, aVL, aVF): 

  • Первое, что бросается в глаза, это разная морфология первого и последующих комплексов QRS: длительность первого комплекса - 0,07 сек., длительность последующих - 0,12 сек., к тому же в этих комплексах отмечается депрессия сегмента ST  до -0,2mV. 
  • Второй необычный факт - это равные R-R интервалы. Следовательно, ни один из комплексов не является экстрасистолическим. Более того, и перед первым, и перед последующими комплексами есть зубец P, а значит все сокращения синусовые.
  • Третий необычный факт - это укорочение интервала PQ у всех комплексов, кроме первого.
  • Четвертый необычный факт - это внезапное изменение ЭОС с нормальной (в первом комплексе) на отклоненную влево (в последующих). 

 

Теперь взглянем на грудные отведения V1-V6:

  • Мы видим абсолютно нормальную ЭКГ, с нормальной ширины QRS и нормальным PQ. 

ecg-conduction-abnorm-explained

 

2. Диагноз:

 Такая комбинация признаков указывает лишь на один диагноз: преходящий WPW-синдром.

Тут есть и укорочение PQ, и дельта-волна, за счет которой расширен QRS, и депрессия ST, обратная направлению дельта-волны.

ecg-conduction-abnorm-explained-2

 

На данной кардиограмме WPW-синдром проявился только в шести комплексах, которые так сильно отличаются от первого, нормального сокращения. В грудных отведениях также зарегистрирована нормальная ЭКГ - дополнительный пучок проведения заблокировался где-то в момент переключения ЭКГ-аппарата на запись грудных отведений.

 

3. Рекомендации пациенту:

WPW-синдром опасен суправентрикулярными и желудочковыми тахиаритмиями, которые способны вызывать потерю сознания и смерть больного.

У нашего пациента есть только минимальные симптомы, возможно связанные с "включением" дополнительного пучка проведения, следовательно, пациент попадает в группу низкого риска. Но все равно мы обязаны убедиться в отсутствии даже коротких эпизодов тахикардии на фоне нагрузки.

 

Рекомендации:

  • Велоэргометрия для выявления возможных эпизодов тахиаритмий.
  • При выявлении жизнеугрожающей аритмии - катетерная радиочастотная абляция дополнительного пучка проведения.
  • При отсутствии жизнеугрожающей аритмии при нагрузочной пробе - проведение т.н. ЭФИ (электрофизиологического исследования).
  • При невозможности спровоцировать тахиаритмию при ЭФИ - наблюдение за больным. Как вариант - повторение ВЭМ раз в год.

 

Если мы отпускаем пациента домой, то важно его правильно проинструктировать: если вдруг хоть раз у него произойдет эпизод потери сознания, пациент автоматически попадает в группу высокого риска и становится кандидатом на проведение катетерной абляции. В Европе и США таким "неопределенным" пациентам устанавливают систему длительного мониторирования (например, на неделю/месяц) с постоянной передачей ЭКГ по интернету в госпиталь. 

Обратите внимание, что медикаментозное лечение мы пока что не назначаем. Оно необходимо только на этапе подготовки к радиочастотной абляции, или же если у больного есть противопоказания к такой процедуре. 

 

P.S.: На данной ЭКГ зафиксирован WPW тип Б. Для интересующихся - читайте учебник В.Н. Орлова.

 

 

Подписывайтесь! Все новые клинические задачи публикуются Вконтакте: http://vk.com/public66772331