Інфаркт міокарда: передньо-перетинковий та передньо-поширений

Особливості інфарктів у басейні LAD

  • Інфаркти в басейні передньої міжшлуночкової гілки (ПМШГ, LAD) лівої коронарної артерії (ЛКА, LCA) вважаються одними з найчастіших (~33% усіх STEMI) і найбільш небезпечними (смертність досягає 27%).
  • LAD кровопостачає відділ провідної системи, розташований у МШП. Тому при інфаркті в басейні LAD може виникати повна блокада ЛНПГ або блокада її передньої гілки, та повна блокада ПНПГ.
  • У ~10% пацієнтів СА-вузол та АВ-вузол також кровопостачаються ЛКА, і при високій її оклюзії можуть спостерігатися порушення ритму та провідності.
  • При ураженні великої ділянки міокарда у пацієнта швидко наростають ознаки гострої лівошлуночкової недостатності, що переходять у кардіогенний шок.

 

Залежно від того, в яких ЕКГ-відведеннях виявляються інфарктні зміни, традиційно використовується наведена нижче схема:

  • Септальний: V1-V2, - дистальні відділи ПМЖВ.
  • Передній (передньо-верхівковий): V3-V4, - перша діагональна гілка (D1) або середні відділи ПМЖВ, за умови що саме ця гілка кровопостачає верхівку.
  • Передньо-перегородковий: V1-V4, - ПМЖВ нижче за рівень відходження D1.
  • Передньо-перегородковий з переходом на нижню стінку: III, aVF, V1-V4, - середні відділи ПМЖВ, яка кровопостачає верхівку і загинається на нижню стінку (т.зв. wraparound LAD).
  • Передньо-поширений: I, aVL, V1-V6, - високі відділи ПМЖВ.
scheme stemi septal scheme stemi septal scheme stemi septal scheme stemi septal
 Септальный Передній З переходом
на нижню стінку
Передньо-поширений

 

Цей поділ є дещо умовним: дослідження останніх років показали дуже слабку відповідність того, в яких відведеннях проявився інфаркт, тому, на якому рівні ПМШГ сталася оклюзія. Приблизно у 50% випадків ця схема не відображає реальний розмір некрозу і може призводити до недооцінки небезпеки інфаркту[1]. На реальну зону некрозу впливає як те, які гілки артерії перекриті, так і те, яка васкуляризація міокарда і будова коронарних артерій в даного конкретного пацієнта [1,2]. Так, у різних людей одні й ті ж області лівого шлуночка можуть переважно кровопостачатись сусідніми гілками коронарних артерій, може бути колатеральний кровотік, серце може бути анатомічно "повернуте" в грудній клітці через статуру пацієнта, і т.п. Тому не прив'язуйтесь до конкретних типів інфаркту передньої стінки ЛШ, а перераховуйте ті області, в яких помітні "інфарктні" зміни.

 

Передньо-перегородковий інфаркт міокарда

Перегородка ЛШ кровопостачається септальними гілками ЛКА (S1, S2), проте ізольована оклюзія цих гілок трапляється рідко. Частіше відбувається оклюзія ПМШГ вище за рівень септальних гілок, проте за рахунок мінімального колатерального кровотоку в області верхівки та бічної стінки ці зони страждають менше. Результуюча ЕКГ проявляється інфарктними змінами в області перегородки та передньої стінки ЛШ, а також може захоплювати верхівку, бічну стінку, частину вільної стінки правого шлуночка (до 30% випадків).

 

ЕКГ-критерії:

  • Гострі коронарні Т, елевація ST, патологічні Q у V1-V4, з максимумом у V1-V2 та можливим поширенням до V4R
  • Реципроктні зміни в I, aVL, V5-V6
  • Відсутність приросту зубця R у V4 (означає наявність "прихованого" Q)

 

Приклад 1: Передньо-перегородковий STEMI із залученням правого шлуночка

Прекрасний клінічний випадок із блогу доктора Stephen W. Smith:

STEMI wraparound LAD

  • Гострі коронарні Т, елевація ST у V1-V4, з максимумом у V1.
  • Патологічна елевація ST у V4R
  • Реципроктні зміни в I, aVL, V4-V6
  • Висновок: найгостріша стадія передньо-перегородкового STEMI з поширенням на ПШ.

 

Передньо-перегородковий з переходом на нижню стінку інфаркт міокарда

Це один з нечастих варіантів (до 15%), який може виникати у пацієнтів з особливою анатомією ПМШГ (wraparound LAD або LAD type III): ця гілка огинає верхівку серця та кровопостачає невелику ділянку нижньої стінки ЛШ. Частина пацієнтів із звичайною анатомією ПМШГ також може мати залучення нижньої стінки за рахунок D1. У старих радянських підручниках з електрокардіографії такий інфаркт потрапляв у категорію "циркулярних", оскільки характерні зміни виникають у відведеннях, які відповідають за верхівку та три з чотирьох стінок лівого шлуночка:

ЕКГ-критерії:

  • Гострі коронарні Т, елевація ST, патологічні Q в III, aVF, V1-V4
  • Реципроктні зміни в I, aVL, V6

 

Приклад 2 а, б: Інфаркт міокарда у пацієнта з wraparound LAD + ЕКГ у динаміці

STEMI wraparound LAD

  • Виражена елевація ST III, aVF; елевація ST і гострі коронарні Т в V1-V4, формування патологічних Q в III, aVF, V1-V2.
  • Реципроктні зміни I, aVL, V5-V6.
  • Висновок: найгостріша стадія передньо-перегородкового з поширенням на нижню стінку STEMI

 

STEMI wraparound LAD

  • ЕКГ знято через тиждень після попередньої. Не дивлячись на простентовану LAD, інфаркт відбувся.
  • У відведеннях V1-V4 реєструється комплекс QS із "застиглою" елевацією ST - ознака повністю загиблого міокарда та розвитку постінфарктної аневризми.
  • У відведеннях III та aVF зубці Q відсутні, оскільки пошкодження нижньої стінки було анатомічно невеликим і трансмурального некрозу не відбулося.
  • У відведеннях V4-V6 видно негативні Т: це ознака реперфузії у бічній ділянці ЛШ.

 

Передньопоширений інфаркт міокарда

В іноземній літературі неформально такий інфаркт називають "widow-maker" - "овдовитель", а типову для цього інфаркту ЕКГ - "gravestone pattern" - "могильні камені" (див. приклад нижче). Через те, що відбувається одномоментний некроз трьох стінок ЛШ (більшість перегородки, передньої та бічної стінок), - такий інфаркт часто супроводжується фатальними ускладненнями: кардіогенним шоком, фібриляцією шлуночків, розвитком гострої постінфарктної аневризми. Віддалений прогноз також несприятливий, так як у пацієнта після такого інфаркту відбуваєтсья різке зниження фракції викиду ЛШ (<40%) та швидке прогресування хронічної серцевої недостатності.

 

ЕКГ-критерії:

  • Гострі коронарні Т, елевація ST, патологічні Q в I, aVL, V1-V6
  • Реципроктні зміни у III, aVF

 

Приклад 3 а, б, в. Передньо-поширений STEMI при високій оклюзії LAD, три ЕКГ у динаміці.

omi algorythm

  • У стандартних відведеннях відзначається незначна елевація ST в I, aVL і реципроктна депресія ST III, aVF.
  • У всіх грудних відведеннях відзначається виражена елевація ST, яка у відведеннях V2-V4 формує з комплексом QRS і зубцем Т практично рівну дугу - ті самі "могильні камені" з неформальної назви такого інфаркту.
  • Висновок: найгостріша стадія передньо-поширеного STEMI.
  • Це найгостріша стадія інфаркту: зверніть увагу, що зубці Q ще не формуються, а значить, трансмуральний некроз ще не стався і весь міокард можна врятувати!

 

omi algorythm

  • ЕКГ знято на наступну добу після екстрено простентованої ПМШГ. До ангіографії у хворого виник епізод фібриляції шлуночків, який було успішно дифібрильовано.
  • У всіх грудних відведеннях видно негативні реперфузійні зубці Т, максимально виражені у відведеннях, що показували найбільш виражену елевацію (V2-V4).

 

omi algorythm

  • ЕКГ знято через 10 днів після попередньої.
  • Патологічні зміни відсутні!
  • Це приклад ідеального розвитку подій – своєчасне відкриття оклюзованої артерії призвело до успішної реперфузії міокарда.

 

Читати далі:

 

Джерела:

  1. Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Hünük B, Karabay CY, Kozan Ö, Değertekin M. The established electrocardiographic classification of anterior wall myocardial infarction misguides clinicians in terms of infarct location, extent and prognosis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019 May;24(3):e12628. doi: 10.1111/anec.12628. Epub 2019 Jan 11. PMID: 30632651; PMCID: PMC6931606.
  2. Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, Değertekin MM. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol. 2019 Apr;21(5):253-258. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2019.09465. PMID: 31062754; PMCID: PMC6528511.
  3. Fiol M, Carrillo A, Cygankiewicz I, Velasco J, Riera M, Bayés-Genis A, Gómez A, Peral V, Bethencourt A, Goldwasser D, Molina F, Bayés de Luna A. A new electrocardiographic algorithm to locate the occlusion in left anterior descending coronary artery. Clin Cardiol. 2009 Nov;32(11):E1-6. doi: 10.1002/clc.20347. PMID: 19816974; PMCID: PMC6652907.

Мова сайту:

UA RU EN