Больной, страдающий подагрой в течение 8 лет, находился на стационарном обследовании и лечении по поводу очередного обострения подагрического полиартрита с преимущественным поражением I плюсне-фаланговых, голеностопных суставов, мелих суставов кистей.
При обследовании была проведена рентгенография правого лучезапястного сустава, однако она не выявила какой-либо деструкции костной ткани:
Не смотря на проводимую терапию (3 литра щелочной минеральной воды в сутки, Диклофенак натрия 75 мг/сутки, Уралит-У три раза в день) больной ощутил быстро нарастающую боль в правом лучезапястном суставе. Боль достигла очень высокой интенсивности в течение 1 часа. Объективно: сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный при пальпации, подвижность в суставе - минимальная, резко усиливает боль.
Выполнена повторная рентгенография правого лучезапястного сустава.
1. Какая причина внезапного ухудшения состояния пациента?
2. Какая тактика лечения в данной ситуации?
1. На повторной рентгенограмме видно, что в ладьевидной кости появилось просветление - классический "пробойник". Он появляется когда внутрикостный тофус опустошается, теряя рентгенположительные кристаллы мочевой кислоты, а его полость заполняется рентгенотрицательной соединительной тканью. У данного пациента тофус опустошился в полость лучезапястного сустава. Содержимое тофуса не только травматично для хряща (острые кристаллы моноурата натрия повреждают суставные поверхности), но и облатает крайне провоспалительными свойствами. Одновременно с воспалением в суставе образуется большое количество синовиальной жидкости, что приводит к резкому нарушению его функции. Если у данного больного произвести пункцию сустава и посмотреть полученную жидкость под микроскопом, то в поляризованном свете мы увидим множество кристаллов моноурата натрия. Именно такие микроскопические данные являются единственным стопроцентным подтверждением подагрического происхождения артрита. 2. Лечение данного пациента должно стать более интенсивным: дозу диклофенака натрия можно повысить до 150 мг/сутки, параллельно необходимо назначить ИПП (например, пантопразол 40мг/сутки), добавить компрессы с гидрокортизоном и анальгином местно на область сустава 2 раза в сутки. Когда объективные признаки воспаления пойдут на спад, можно будет снизить интенсивность проводимой терапии.
Подписывайтесь! Все новые клинические задачи публикуются Вконтакте: http://vk.com/public66772331