Кашель у солдата из зоны АТО

К вам на прием в военную поликлинику обратился больной 45 лет, минометчик, последние 3 месяца служивший в зоне АТО, с жалобами на возникающее каждые два-три дня повышение температуры до субфебрильных цифр, кашель, периодически с небольшим количеством жёлто-зелёной мокроты, похудение на 10 кг за три месяца..

Анамнез: больной сообщает, что впервые подобные жалобы возникли около 3 мес. назад, тогда лечился по месту дислокации "от простуды". В последующем усиление кашля и повышение температуры возникало трижды, лечился в полевом госпитале по поводу бронхита и ларингита. Данное ухудшение состояния - около 4 недель назад, когда появился кашель, сначала со слизистой, потом с гнойной мокротой, появилась потливость, повышение температуры до 40 градусов. Был выставлен диагноз "бронхит", начал лечение по месту службы, после чего по ротации вернулся в место постоянной дислокации. Общий анализ крови недельной давности: Лейкоциты 10,7 Г/л, СОЭ 8 мм/ч; ОАМ - без патологии. Данные архивной медицинской документации: на УЗИ - кисты в почках, умеренный гидронефроз, МКБ. 

Также в анамнезе: отхождение камней, выпадение зубов в молодом возрасте (до 32 лет, как у дедушки и бабушки, матери), носит протезы верхней и нижней челюсти. Отец пациента болел костным туберкулёзом. Пациент курит до пачки сигарет в день, алкоголь употребляет крайне редко.

В месте дислокации его подразделения длительно находился в окопах, ночевал в блиндажах. Вне зоны боевых действий жил в палатке на 26 человек. 

 

Объективно: Пониженного питания, с тенденцией к гипотрофии. Температура тела - 36,8 оС. Кожа чистая, влажная. Перкуторно ширина полей Кренига - 2см справа, 5 см слева. Высота стояния верхушек лёгких - 1,5 см справа, 4 см слева. Аускультативно справа над верхушкой - ослабление везикулярного дыхания, единичные "скрипящие" хрипы. В остальном объективное обследование - без особенностей.

Цифровая рентгенограмма, выполненная сегодня в поликлинике:

10002

 

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику ведения больного.

3. Назначьте план обследования.

1. Предварительный клинический диагноз:

Туберкулез верхушки правого лёгкого. Мочекаменная болезнь. ХБП (стадия ?)

 

2. Тактика ведения больного:

Учитывая вероятный диагноз, который мы должны исключить, и проживание пациента в закрытом коллективе, дальнейшее обследование должно проводиться на базе пульмонологического отделения в специальной боксированной палате. 

 

3. План обследования:

Учитывая то, что на обзорной рентгенограмме ОГК изменения легочной ткани не видны, а перкуторно и аускультативно мы их слышим, необходимо уточнить изменения в лёгких, а также найти возможные признаки воспалительного процесса в анализах крови.

  • ОАК, ОАМ, анализ крови на креатинин, мочевину, АсТ, АлТ, билирубин, глюкозу, С-РБ;
  • КТ легких;
  • ЭКГ.

 

Результаты:

ОАК: 

Показатель Значение Норма
Гемоглобин 148 г/л 130 - 180 г/л
Эритроциты  4,10 Т/л  4,15 - 5,30 Т/л 
СОЭ 18 мм/ч  до 15 мм/час 
Лейкоциты 9,2 Г/л 3,8 - 9,0 Г/л

 

 Биохимический анализ крови: 

Показатель Значение Норма
Креатинин 82 мкмоль/л 20 - 104 мкмоль/л
АсТ  42 U/L  до 40 U/L 
АлТ  37 U/L  до 40 U/L 
Глюкоза 5,1 ммоль/л 3,3 - 6,1 ммоль/л
С-РБ 8,0 мг/мл до 6,0 мг/мл

 

 КТ ОГК:

10003 10004
10006 10007

 

 

4. Оцените результаты исследований.

5. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.

 

4. Анализ результатов исследований:

Общий анализ крови не показывает значимых изменений - минимальное повышение лейкоцитов и СОЭ.

Биохимический анализ крови не выявил повышения креатинина (соответственно, у больного ХБП 0 стадии), однако обнаружено повышение неспецифического маркера воспаления - С-РБ.

 

КТ легких:

В верхушке правого легкого обнаружена инфильтративная тень размерами до 2 см, очаговая тень в средней доле правого легкого, а также некоторая инфильтрация и мелкие очаговые тени в базальных сегментах нижней доли левого легкого.

10003-explained 10004-explained
10006-explained 10007-explained

Изменения в обл. верхушки и средней доли правого легкого могут свидетельствовать о ранее перенесенном туберкулезном процессе (например, спонтанно излечившемся), изменения в левом легком обусловлены "свежим" воспалительным процессом.

 

Суммируя характерные жалобы больного (субфебрилитет, длительный малопродуктивный кашель), данные анамнеза (длительно протекающие "простуды", ослабление иммунитета во время жизни в блиндажах, контакт с больным отцом), объективные данные склероза верхушки правого легкого, наличие КТ-данных в пользу как "старых" пневмосклеротических изменений, так и "свежих" признаков воспаления, диагноз очагового туберкулеза правого легкого более чем вероятен.

 

4. Дальнейшая тактика ведения пациента:

Наша задача - либо достоверно исключить диагноз туберкулеза у данного больного, либо же подтвердить его и начать специфическую терапию. Учитывая то, что диагноз туберкулёза считается подтвержденным только при выявлении МБТ (микроскопически) или характерных тканевых изменений (гистологически), именно анализ мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий и будет следующим нашим шагом.

К сожалению, отсутствие МБТ в мокроте не исключает наличие закрытой формы туберкулеза, поэтому мы можем использовать другие, косвенные методы диагностики: ПЦР на ДНК микобактерии в мокроте, diagnosis ex juvantibus - в случае если появляется эффект от приема противотуберкулезных препаратов. 

 

Итак, дальнейшие рекомендации:

  • троекратный анализ мокроты на МБТ
  • ПЦР из зева на ДНК МБТ
  • начать специфическую терапию с последующим КТ-контролем.

 

В последующем такой больной с данными обследования и лечения должен быть представлен на ВВК (военно-врачебная комиссия) для определения его пригодности к дальнейшей службы в вооруженных силах Украины.

 

 

 

Подписывайтесь! Все новые клинические задачи публикуются Вконтакте: http://vk.com/public66772331

 

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить