Кашель у солдата из зоны АТО
- Подробности Опубликовано: 30.10.2014 , Автор: Писковацкий Павел
К вам на прием в военную поликлинику обратился больной 45 лет, минометчик, последние 3 месяца служивший в зоне АТО, с жалобами на возникающее каждые два-три дня повышение температуры до субфебрильных цифр, кашель, периодически с небольшим количеством жёлто-зелёной мокроты, похудение на 10 кг за три месяца..
Анамнез: больной сообщает, что впервые подобные жалобы возникли около 3 мес. назад, тогда лечился по месту дислокации "от простуды". В последующем усиление кашля и повышение температуры возникало трижды, лечился в полевом госпитале по поводу бронхита и ларингита. Данное ухудшение состояния - около 4 недель назад, когда появился кашель, сначала со слизистой, потом с гнойной мокротой, появилась потливость, повышение температуры до 40 градусов. Был выставлен диагноз "бронхит", начал лечение по месту службы, после чего по ротации вернулся в место постоянной дислокации. Общий анализ крови недельной давности: Лейкоциты 10,7 Г/л, СОЭ 8 мм/ч; ОАМ - без патологии. Данные архивной медицинской документации: на УЗИ - кисты в почках, умеренный гидронефроз, МКБ.
Также в анамнезе: отхождение камней, выпадение зубов в молодом возрасте (до 32 лет, как у дедушки и бабушки, матери), носит протезы верхней и нижней челюсти. Отец пациента болел костным туберкулёзом. Пациент курит до пачки сигарет в день, алкоголь употребляет крайне редко.
В месте дислокации его подразделения длительно находился в окопах, ночевал в блиндажах. Вне зоны боевых действий жил в палатке на 26 человек.
Объективно: Пониженного питания, с тенденцией к гипотрофии. Температура тела - 36,8 оС. Кожа чистая, влажная. Перкуторно ширина полей Кренига - 2см справа, 5 см слева. Высота стояния верхушек лёгких - 1,5 см справа, 4 см слева. Аускультативно справа над верхушкой - ослабление везикулярного дыхания, единичные "скрипящие" хрипы. В остальном объективное обследование - без особенностей.
Цифровая рентгенограмма, выполненная сегодня в поликлинике:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику ведения больного.
3. Назначьте план обследования.
1. Предварительный клинический диагноз:
Туберкулез верхушки правого лёгкого. Мочекаменная болезнь. ХБП (стадия ?)
2. Тактика ведения больного:
Учитывая вероятный диагноз, который мы должны исключить, и проживание пациента в закрытом коллективе, дальнейшее обследование должно проводиться на базе пульмонологического отделения в специальной боксированной палате.
3. План обследования:
Учитывая то, что на обзорной рентгенограмме ОГК изменения легочной ткани не видны, а перкуторно и аускультативно мы их слышим, необходимо уточнить изменения в лёгких, а также найти возможные признаки воспалительного процесса в анализах крови.
- ОАК, ОАМ, анализ крови на креатинин, мочевину, АсТ, АлТ, билирубин, глюкозу, С-РБ;
- КТ легких;
- ЭКГ.
Результаты:
ОАК:
| Показатель | Значение | Норма |
| Гемоглобин | 148 г/л | 130 - 180 г/л |
| Эритроциты | 4,10 Т/л | 4,15 - 5,30 Т/л |
| СОЭ | 18 мм/ч | до 15 мм/час |
| Лейкоциты | 9,2 Г/л | 3,8 - 9,0 Г/л |
Биохимический анализ крови:
| Показатель | Значение | Норма |
| Креатинин | 82 мкмоль/л | 20 - 104 мкмоль/л |
| АсТ | 42 U/L | до 40 U/L |
| АлТ | 37 U/L | до 40 U/L |
| Глюкоза | 5,1 ммоль/л | 3,3 - 6,1 ммоль/л |
| С-РБ | 8,0 мг/мл | до 6,0 мг/мл |
КТ ОГК:
 |
 |
 |
 |
4. Оцените результаты исследований.
5. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.
4. Анализ результатов исследований: Общий анализ крови не показывает значимых изменений - минимальное повышение лейкоцитов и СОЭ. Биохимический анализ крови не выявил повышения креатинина (соответственно, у больного ХБП 0 стадии), однако обнаружено повышение неспецифического маркера воспаления - С-РБ. КТ легких: В верхушке правого легкого обнаружена инфильтративная тень размерами до 2 см, очаговая тень в средней доле правого легкого, а также некоторая инфильтрация и мелкие очаговые тени в базальных сегментах нижней доли левого легкого. Изменения в обл. верхушки и средней доли правого легкого могут свидетельствовать о ранее перенесенном туберкулезном процессе (например, спонтанно излечившемся), изменения в левом легком обусловлены "свежим" воспалительным процессом. Суммируя характерные жалобы больного (субфебрилитет, длительный малопродуктивный кашель), данные анамнеза (длительно протекающие "простуды", ослабление иммунитета во время жизни в блиндажах, контакт с больным отцом), объективные данные склероза верхушки правого легкого, наличие КТ-данных в пользу как "старых" пневмосклеротических изменений, так и "свежих" признаков воспаления, диагноз очагового туберкулеза правого легкого более чем вероятен. 4. Дальнейшая тактика ведения пациента: Наша задача - либо достоверно исключить диагноз туберкулеза у данного больного, либо же подтвердить его и начать специфическую терапию. Учитывая то, что диагноз туберкулёза считается подтвержденным только при выявлении МБТ (микроскопически) или характерных тканевых изменений (гистологически), именно анализ мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий и будет следующим нашим шагом. К сожалению, отсутствие МБТ в мокроте не исключает наличие закрытой формы туберкулеза, поэтому мы можем использовать другие, косвенные методы диагностики: ПЦР на ДНК микобактерии в мокроте, diagnosis ex juvantibus - в случае если появляется эффект от приема противотуберкулезных препаратов. Итак, дальнейшие рекомендации: В последующем такой больной с данными обследования и лечения должен быть представлен на ВВК (военно-врачебная комиссия) для определения его пригодности к дальнейшей службы в вооруженных силах Украины.
Подписывайтесь! Все новые клинические задачи публикуются Вконтакте: http://vk.com/public66772331