ЖТ или СВТ с аберрантным проведением?

Дифференциальная диагнностика ЖТ и СВТ с аберрантным проведением

Понятиетахикардии с широкими комплексами(англ.:wide complex tachycardia) включает в себя все частые ритмы (более 100 ударов в мин.) с широкими комплексами QRS (более 120 мсек.). 

В эту категорию попадают как суправентрикулярные тахикардии с аберрантным проведением (БЛНПГ, БПНПГ, проведение по дополнительным путям проведения), так и истинные желудочковые тахикардии. Все эти нарушения ритма могут быть очень похожи, и в некоторых случаях невозможно точно сказать, какая именно тахикардия возникла у больного, даже имея архивные ЭКГ. 

Иногда клиницисты для быстрогопринятия решения используют критерий, в каком положении пациент доставлен в приемное отделение: если лежа - то это ЖТ, а если стоя - то это СВТ с аберрантным проведением. Но на самом деле вопрос более сложный и требует использование ряда критериев для точной диагностики.

В пользу СВТ с аберрантным проведением говорит:

  • Молодой возраст пациента;
  • На архивной ЭКГ есть признаки WPW (короткий PQ, дельта-волна);
  • На архивной ЭКГ есть признаки блокады ножек пучка Гиса, и морфология комплекса соответствует таковой при тахикардии;
  • У пациента в анамнезе уже были пароксизмы тахикардии, которые снимались вагусными пробами;

В пользу ЖТ говорит:

  • Пожилой возраст пациента, наличие органической патологии сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность, миокардит и др.)
  • Нетипичная для БЛНПГ или БПНПГ морфология комплексов;
  • Резкое отклонение оси (напр., резкое отклонение оси вправо - совпадающее с aVR);
  • AV-диссоциация, проявляющаяся в виде наличия волн Р "поверх" широких комплексов;
  • Наличие нормальных, захваченных AV-узлом желудочковых комплексов, возникающих когда суправентрикулярный имульс успешно проводится на желудочки, образуя "узкий" QRS, или "сливных" комплексов, когда суправентрикулярный комплекс сливается с желудочковым;
  • Положительная или отрицательная конкордантность желудочковых комплексов в грудных отведениях (комплекс QRS представляет из себя либо одну волну R (положительная) либо волну QS (отрицательная конкордантность); R и S одновременно не встречаются);
  • Комплексы типа RSR' в V1 с зубцом R>R' (при БПНП R<R');
  • Признак Бругада: расстояние от начала QRS до надира волны S более 100 мсек.;
  • Признак Джозефсона (зазубрина в конце нисходящего колена зубца S).

Существует два основных набора критериев для различия СВТ и ЖТ - это алгоритм Бругада [1] и алгоритм Верекеи [2].

 

brugada-algorythm

 

verekei-algorythm

 

Источники:

1. A New Approach to the Differential Diagnosis of a Regular Tachycardia With a Wide QRS Complex / P. Brugada, J. Brugada, L. Mont, J. Smeets, E.W. Andries // Circulation. - 1991. - Vol. 83(5). - p. 1649-59 (http://circ.ahajournals.org/content/83/5/1649.full.pdf)

2. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia / A. Vereckei, G. Duray, G. Szenasi, G.T. Altemose, J.M. Miller // Eur Heart J. - 2007. - 28(5). - p. 589-600. (http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/28/5/589.full.pdf)

3. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias?—executive summary ?: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109703011410

4. https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2017/09/wide-complex-tachycardia-is-patient.html