Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Блокада левой ножки пучка Гиса

 Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей: передней и задней. В этой статье мы рассмотрим одновременную блокаду обоих ветвей: то есть ситуацию, когда импульс по ЛНПГ вообще не проводится. Так называемые "гемиблоки" (изолированные блокады задней или передней ветвей) вы научитесь выявлять на следующих занятиях.

 

При блокаде ЛНПГ волна деполяризации быстро захватывает правый желудочек, а затем медленно, по волокнам Пуркинье, распространяется в левый желудочек через межжелудочковую перегородку и его стенки. Поскольку общее направление импульса - справа налево, - наиболее негативный комплекс будет виден в правых отведениях V1-V2, а наиболее положительный - в левых V5-V6.

lbbb-examples

 

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса

Критерии:

  • Расширение QRS до 120 мсек. и более
  • В V1-V2 комплекс QRS приобретает форму rS или QS - волна S доминирует.
  • В V5-V6, I, aVL комплекс QRS представлен широкой (иногда - зазубренной) волной R.  
  • Зубец Q в боковых отведениях не вывляется (в 5% случаев может обнаруживаться маленький узкий Q в I, aVL, но всё же относитесь к зубцу Q при БЛНПГ с большим подозрением!).

 

Дополнительные изменения:

  • Дискордантность сегмента ST и зубца Т (они направлены в обратную от комплекса QRS сторону: в V1-V2 отмечается косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V5-V6 - косонисходящая депрессия ST и отрицательный T.
  • Малый прирост зубца R в грудных отведениях
  • Горизонтальная ЭОС.
  • Неполная блокада ЛНПГ - это когда наблюдается морфология БЛНПГ, но ширина желудочкового комплекса не превышает 0,12 сек. (см. пример 3).

 

Пример 1: классическая полная блокада ЛНПГ

complete-lbbb

  • Комплекс QRS расширен до 160 мсек.
  • rS в отведении V1
  • Широкий, расщепленный R в V6
  • Малый прирост зубца R от V1 до V5
  • ЭОС левее, чем горизонтальная (~ -15°)
  • Дискордантность сегмента ST и зубца Т (V1-V2 - косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V6 - косонисходящая депрессия ST и отрицательный T).

 

Пример 2: БЛНПГ на фоне AV-блокады II степени

av-block-2-mob2

  • AV-блокада II степени, Mobitz 2 с проведением 2:1 (подробнее...).
  • Расширение комплекса QRS до 140 мсек.
  • rS в отведении V1
  • Широкий, монофазный R в V6 (на вершине немного заметно его расщепление)
  • Малый прирост зубца R от V1 до V4
  • Горизонтальная ЭОС
  • Дискордантность сегмента ST и зубца Т в V1-V2 и в V5-V6.

 

 

Пример 3: меняющаяся степень блокады ЛНПГ

ЭКГ зарегистрирована у пациента с фибрилляцией придсердий высокой частоты.

af lbbb im

Это сложная ЭКГ, имитирующая желудочковую тахикардию, но таковой не являющаяся (см. подробнее "Тахикардии с широкими комплесами" и "феномен Ашмана")

  • Комплексы QRS имеют похожую форму, но различную ширину. Форма комплексов типична для БЛНПГ, но ширина иногда меньше 0,12 сек., иногда - больше. Самые широкие комплексы - в моменты максимальной частоты сердечных сокращений, - степень блокады связана с рефрактерностью клеток левой ножки пучка Гиса.
  • В отведениях V1 - V5 фиксируется комплекс QS - больной ранее перенес Q-передне-распространенный инфаркт миокарда.
  • Можно предположить выраженную кардиомегалию у данного больного: в отведении V6 мы видим небольшой R и небольшой S, - этот электрод показал нам верхушку сердца! Значит, истинная боковая стенка находится в отведениях V7-V8.