Искажение терминальной части комплекса QRS (terminal QRS distortion)

Искажение терминальной части комплекса QRS 

Искажение терминальной части комплекса QRS (в англоязычной литературе - terminal QRS distortion) - это относительно новый термин в электрокардиографии - впервые его описал Y. Birnbaum в 1996 году [1]. Это понятие описывает характерные изменения конечной части комплекса QRS у больных с острейшей стадией передне-перегородочного STEMI (окклюзия LAD). Своевременное выявление искажения QRS позволяет ещё на ранней стадии ИМ, когда тропонины все ещё в пределах нормы, распознать патологию и выполнить коронароангиографию и стентирование ПМЖВ.

 

ЭКГ-критерии искажения терминальной части QRS

  • Исчезновение зубца S в отведениях, где желудочковый комплекс имеет форму RS, или
  • Элевация точки J ≥50% от высоты R в отведениях с комплексом qR
  • Отсутствие в этих отведениях явных волн J
  • Наиболее информативны изменения в отведениях V2 и V3

  

Пример 1. Возникновение terminal QRS distortion у больного со STEMI

Пациент вызвал скорую помощь в связи с приступом загрудинной боли. Кардиограммы сняты при первичном осмотре и во время транспортировки.

Обратите внимание на скорость возникновения изменений: "искажение QRS" развивается всего за несколько минут.
term-QRS-dist-0

 Изображение взято с сайта http://www.ems12lead.com/ 

 

Клиническое значение искажения терминальной части QRS

  • Это может быть одним из первых малозаметных признаков острой ишемии в бассейне ПМЖВ - такое искажение QRS длится недолго и сменяется характерными инфарктными изменениями.
  • Если появились явные признаки ОИМ ("коронарные" Т, реципроктные изменения ST, зубцы Q) - ориентируйтесь на них, - диагноз инфаркта очевиден.
  • Если одновременно с элевацией есть явные волны J - это все ещё может быть СРРЖ (используйте формулу!).

 

Давайте посмотрим на реальный пример, отлично описанный в блоге доктора Стивена Смита (изображения оттуда же):

Пример 2: молодой мужчина с болью в области сердца.

term-QRS-dist-1

  • Синусовый ритм, 76 ударов в мин.,  нормальная ЭОС.
  • Вогнутая элевация ST в V1-V6 с максимумом в V2-V4. 
  • Заключение: синдром ранней реполяризации желудочков? STEMI? Перикардит?
    Обратите внимание: автоматический интерпретатор ЭКГ описал изменения именно как СРРЖ! И действительно, элевация вогнутой формы, небольшая (2-2,5мм), - отлично подходит под критерии СРРЖ. Или нет?

 

Давайте поближе рассмотрим отведение V3:

term-QRS-dist-2

  • Мы видим, что зубец S - отсутствует! (если зубец не опускается ниже изолинии - значит это не S)
  • Также отсутствует волна J, которая бы указывала на СРРЖ
  • Соответственно, мы описываем такую комбинацию изменений как искажение терминальной части QRS, и соответственно в первую очередь подозреваем окклюзию ПМЖВ.

 

Пациента экстренно взяли на коронароангиографию, где выявили 100% окклюзию ПМЖВ, которую тут же успешно простентировали.

ЭКГ после стентирования:

term-QRS-dist-3

  • Обратите внимание на восстановившиеся зубцы S и на сохранные зубцы R.
  • Если бы мы ждали положительных тропонинов или явной динамики на ЭКГ - результат был бы намного хуже.

 

Заключение

  • Искажение терминальной части QRS - это ранний признак острейшей ишемии в бассейне ПМЖВ.
  • Всегда проверяйте наличие этого признака перед использованием формулы для дифференции СРРЖ и передне-перегородочного  STEMI. Если искажение присутствует - то диагностируйте STEMI и формулой не пользуйтесь. 

 

Источники:

  1. Distortion of the Terminal Portion of the QRS on the Admission Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction and Correlation With Infarct Size and Long-Term Prognosis (Thrombolysis In Myocardial Infarction 4 Trial). Y.Birnbaum, Robert A. Kloner, Samuel Sclarovsky - http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(96)00326-8/pdf 
  2. Best Explanation of Terminal QRS Distortion in Diagnosis of Electrocardiographically Subtle LAD Occlusion - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/10/best-explanation-of-terminal-qrs.html 
  3. Terminal QRS Distortion: Diagnostic of LAD Occlusion. Or is it Pericarditis? - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/07/terminal-qrs-distortion-diagnostic-of.html 
  4. Early repolarization or LAD occlusion? - http://www.ems12lead.com/2008/12/04/41-yom-cc-chest-pain/