ЭКГ при миокардите

Несколько фактов о миокардите

  • Миокардит - это воспаление сердечной мышцы: ее сократительных волокон, клеток-пейсмейкеров и проводящей системы. В результате может возникать дистрофия, ишемия и некроз вовлеченных участков миокарда и нарушение соответствующих функций.
  • Может сопровождаться эндокардитом и перикардитом.
  • Чаще всего вызывается вирусами (вирус гриппа А, вирус коксаки, ВИЧ, герпесвирусы, аденовирусы), бактериями (спирохеты, лептоспиры, микоплазмы), может быть аутоимунным (острая ревматическая лихорадка, СКВ, РА и пр.) или токсическим (амфетамин).
  • Может протекать как острый процесс с выраженным нарушением сердечной функции, так и практически бессимптомно.
  • У части больных в результате перенесенного миокардита развивается дилятационная кардиомиопатия.

 ЭКГ-признаки миокардита

  • Одно из наиболее частых проявлений - изменение ST-T в грудных отведениях: может наблюдаться снижение амплитуды или инвертирование "Т", депрессия сегмента ST.
  • Синусовая тахикардия.
  • Нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые).
  • Нарушения проводимости (преходящая или постоянная AV-блокада I-III степени, блокада ножек пучка Гиса).
  • Удлинение интервала QT.
  • Расширение комплекса QRS, появление дополнительных "зазубрин" (т.н. "неспецифические изменения внутрижелудочковой проводимости").
  • Снижение амплитуды комплексов QRS, снижение амплитуды R, появление зубцов Q ("псевдоинфарктные изменения").
  • ЭКГ-изменения эволюционируют: они могут как усугубляться при ухудшении состояния пациента, так и исчезать вплоть до полной нормализации ЭКГ на фоне лечения.

Пример 1. ЭКГ больного с вирусным (вирус гриппа H3N2) миокардитом

 myocarditis h3n2

  • Инверсия "Т" в V4-V6
  • Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости, хорошо заметные в III.
  • Помните, что тропонины у больного миокардитом могут быть повышены (поэтому миокардит можно спутать с NSTEMI и обнаружить неизмененные коронарные артерии при ангиографии).

 

Пример 2. ЭКГ больного с вирусным (вирус гриппа H3N1) миокардитом

myocarditis h3n1

  • Частые политопные желудочковые экстрасистолы (из правого и левого желудочка: обратите внимание, что в отведениях V1-V3 зарегистрированы два разных вида экстрасистол!)
  • "Псевдоинфарктные изменения:" комплекс QS в V1-V2, малая амплитуда R в V4-V6 (у больного не было инфаркта в анамнезе). Коронароангиография в данном случае покажет нормально проходимые коронарные артерии.
  • Низкий вольтаж QRS в стандартных отведениях.

 

Пример 3. ЭКГ больного с неуточненным миокардитом после ОРВИ

sinus tachy av block 1

  • Синусовая тахикардия, 115 уд./мин.
  • AV-блокада I степени: в I и II отведениях видно, что сразу за вершиной волны Т следует вершина волны Р, при этом интервал PQ составляет 240 мсек. 

 

Пример 4. ЭКГ больного с герпесвирусным (вирус varicella zoster) миокардитом

myocarditis varicella

  • Из архивной ЭКГ известно, что у больного раньше была постоянная форма фибрилляции предсердий с ЧСЖ~70 уд. в мин.
  • Признаки неполной блокады ПНПГ (расщепление QRS, хорошо заметное в V1).
  • На фоне фибрилляции предсердий возникают широкие сокращения, морфологически напоминающие ПБЛНПГ. Это - преходящая блокада ЛНПГ! У данного пациента она стала постоянной через ~1 неделю после записи данной ЭКГ.

 

Пример 5: перикардит у пациента с сепсисом

pericarditis-2

  • Элевация ST в отведениях I, II, III, aVF, V2-V6, форма элевации - вогнутая и горизонтальная.
  • Волны J в V5-V6
  • Соотношение ST / T в отведении V6 больше 0,25 (даже больше 1,0, т.к. зубец Т - двухфазный, ниже сегмента ST!).
  • Депрессия PQ в I и II.
  • Заключение: перикардит (хотя волны J не исключают наличия СРРЖ параллельно с основной патологией!).

 

Заключение

  • У миокардита нет специфических ЭКГ-признаков: проявляния могут имитировать как ишемию, так и любые нарушения ритма и проводимости.
  • ЭКГ изменяется на фоне лечения. Часто такая быстрая динамика и становится ключом к диагнозу.  

 

Читайте также

 

Источники:

  1. Функціональна двагностика. О.Й. Жарінов, Ю.А. Іванів, В.О. Куць. Київ, 2018.
  2. Myocarditis - LITFL.com.
  3. Клиническая электрокардиография. Наглядный подход. Голдбергер, А.Л., 2009