STEMI - инфаркт миокарда с элевацией ST

Инфаркт миокарда с элевацией ST - это продолжение острого коронарного синдрома с элевацией ST (STE-ACS), когда уже получен положительный результат тропонинового теста. 

На ЭКГ STEMI проявляется как основными изменениями, ключевым из которых является элевация ST, так и реципроктными ("зеркальными") - которые проявляются депрессией ST в противоположных отведениях.

 

ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI

Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:

  • ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
  • ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
  • ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
  • ≥0,5 мм в V7-V9
  • ≥0,5 мм в V3R-V4R
  • Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор - необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
  • Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита.

 

Стадии инфаркта миокарда с элевацией ST

Инфаркт миокарда проходит через несколько стадий, которые скорее различаются по ЭКГ, чем по времени. Очень многое зависит от возраста и состояния пациента, поэтому у одних инфаркт происходит менее чем за сутки, у других - медленно эволюционирует в течение нескольких дней.stemi stages

Острейшая стадия

  • От 15 минут до 24 часов. 
  • В этой стадии происходит полное перекрытие ствола или крупной ветви коронарной артерии, миокард становится "оглушенным" и "гибернирующим", однако клетки на этом этапе все ещё живы.
  • Проявляется депрессией ST которая быстро, в течение 15-30 минут переходит в элевацию ST; или же элевация ST развивается сразу, без депрессии. Чем больше элевация ST, - тем массивней ("трансмуральней") будет некроз миокарда и тем хуже прогноз пациента.
  • Также появляются т.н. "коронарные" зубцы Т (deWinter T-waves) - высокие, симметричные, часто превышающие зубец R, которые сливаются с приподнятым сегментом ST и образуют типичную "инфарктную" ЭКГ.
  • Иногда в острейшей стадии наступает спонтанное растворение тромба - тогда у больного пропадает боль, сегмент ST возвращается на изолинию, а зубец Т становится сначала двухфазным (синдром Велленса типа А), а затем - отрицательным (синдром Велленса типа Б). Обычно после этого тромб появляется снова, и на ЭКГ вновь проявляются признаки острейшей стадии STEMI.

Острая стадия

  • От 30 минут до 2-3 суток (редко - до 2 недель).
  • В этой стадии участки миокарда в центре зоны ишемии начинают погибать. Периферическая зона ещё некоторое время держится в оглушенном состоянии за счет минимального коллатерального кровотока, однако постепенно клетки, которые недополучают кислород, также гибнут. Происходит расширение зоны некроза.
  • Началом острой стадии считается появление сначала небольшого зубца Q (признак некроза), который углубляется по мере увеличения толщины мертвого миокарда. При этом сегмент ST начинает постепенно опускаться обратно на изолинию.
  • Зубец Т становится отрицательным по мере снижения сегмента ST.

Подострая стадия

  • От нескольких суток до нескольких недель
  • В этой стадии перестает расширяться зона некроза - происходит разграничение выживших зон миокарда и погибших участков. 
  • ЕКГ-критерием начала этой стадии считается возвращение ST на изолинию (больше нет ишемизированного миокарда: он или погиб, или жив), и продолжается эта фаза пока продолжает углубляться отрицательный зубец Т.
  • Иногда элевация ST не возвращается на изолинию: обычно у таких больных комплекс QRS имеет форму QS, что говорит о полной гибели пораженного участка миокарда. Это типичная картина развития аневризмы левого желудочка.

 Формирование рубца

  • От нескольких недель до года и более
  • В процессе формирования рубца погибшие волокна миокарда замещаются фиброзной тканью, окружающие рубец кардиомиоциты гипертрофируются, рубцовый участок "стягивается" - при этом может уменьшаться количество ЭКГ-отведений, в которых регистрируются инфарктные изменения.
  • Зубец Т, максимально глубокий после подострой стадии, начинает возвращаться к изолинии. У некоторых больных через многие месяцы он может стать позитивным.
  • Зубец Q обычно сохраняется в течение всей жизни больного, однако он может стать менее глубоким. Также в затронутых отведениях может появляться исчезнувший при инфаркте зубец R, и комплекс приобретает форму Qr, а иногда - rS (подробнее про форму QRS...)

 

stemi wellens progression

 

Локализация инфаркта миокарда

После определения стадии STEMI необходимо найти все отведения, где встречаются данные изменения и (по возможности) найти реципроктные изменения.
Варианты локализации инфаркта:

Название инфаркта Основные изменения

Реципроктные изменения

при STEMI

Ответственная

артерия

Перегородочный  V1-V2   LAD
Передний (передне-верхушечный)  V3-V4   LAD
Передне-распространенный  I, aVL, V1-V6 III, aVF LAD, ствол LCA
Боковой стенки  I, aVL, V5-V6 III, aVF D1 LAD или RCX

Нижней стенки

 II, III, aVF I, aVL, V4-V6

RCA (80%)

или RCX (20%)

Нижне-боковой II, III, aVF, I, aVL, V5-V6   RCX
Высокий боковой  I, aVL,V42-V62  III, aVF RCX или D1 LAD

Задней стенки

 V7, V8, V9

Депрессия ST в V1-V2

Высокий R в V1-V2

Высокий Т в V1-V2

RCA или RCX
Правого желудочка  V3R, V4R   RCA

 

Читать далее: