STEMI - инфаркт миокарда с элевацией ST
- Подробности Опубликовано: 01.03.2018 , Автор: Max Romanchenko
Инфаркт миокарда с элевацией ST - это продолжение острого коронарного синдрома с элевацией ST (STE-ACS), когда уже получен положительный результат тропонинового теста.
На ЭКГ STEMI проявляется как основными изменениями, ключевым из которых является элевация ST, так и реципроктными ("зеркальными") - которые проявляются депрессией ST в противоположных отведениях.
ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI
Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:
- ≥2,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин младше 40 лет
- ≥2,0 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у мужчин старше 40 лет
- ≥1,5 мм в V2-V3 и ≥1 мм в других отведениях у женщин
- ≥0,5 мм в V7-V9
- ≥0,5 мм в V3R-V4R
- Если у больного есть полная блокада ЛНПГ или установлен кардиостимулятор - необходимо использовать модифицированные критерии Сгарбосса (Sgarbossa criteria).
- Для различия STEMI в русле ПМЖВ и синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) используйте формулу Смита.
Стадии инфаркта миокарда с элевацией ST
Инфаркт миокарда проходит через несколько стадий, которые скорее различаются по ЭКГ, чем по времени. Очень многое зависит от возраста и состояния пациента, поэтому у одних инфаркт происходит менее чем за сутки, у других - медленно эволюционирует в течение нескольких дней.
Острейшая стадия
- От 15 минут до 24 часов.
- В этой стадии происходит полное перекрытие ствола или крупной ветви коронарной артерии, миокард становится "оглушенным" и "гибернирующим", однако клетки на этом этапе все ещё живы.
- Проявляется депрессией ST которая быстро, в течение 15-30 минут переходит в элевацию ST; или же элевация ST развивается сразу, без депрессии. Чем больше элевация ST, - тем массивней ("трансмуральней") будет некроз миокарда и тем хуже прогноз пациента.
- Также появляются т.н. "коронарные" зубцы Т (deWinter T-waves) - высокие, симметричные, часто превышающие зубец R, которые сливаются с приподнятым сегментом ST и образуют типичную "инфарктную" ЭКГ.
- Иногда в острейшей стадии наступает спонтанное растворение тромба - тогда у больного пропадает боль, сегмент ST возвращается на изолинию, а зубец Т становится сначала двухфазным (синдром Велленса типа А), а затем - отрицательным (синдром Велленса типа Б). Обычно после этого тромб появляется снова, и на ЭКГ вновь проявляются признаки острейшей стадии STEMI.
Острая стадия
- От 30 минут до 2-3 суток (редко - до 2 недель).
- В этой стадии участки миокарда в центре зоны ишемии начинают погибать. Периферическая зона ещё некоторое время держится в оглушенном состоянии за счет минимального коллатерального кровотока, однако постепенно клетки, которые недополучают кислород, также гибнут. Происходит расширение зоны некроза.
- Началом острой стадии считается появление сначала небольшого зубца Q (признак некроза), который углубляется по мере увеличения толщины мертвого миокарда. При этом сегмент ST начинает постепенно опускаться обратно на изолинию.
- Зубец Т становится отрицательным по мере снижения сегмента ST.
Подострая стадия
- От нескольких суток до нескольких недель
- В этой стадии перестает расширяться зона некроза - происходит разграничение выживших зон миокарда и погибших участков.
- ЕКГ-критерием начала этой стадии считается возвращение ST на изолинию (больше нет ишемизированного миокарда: он или погиб, или жив), и продолжается эта фаза пока продолжает углубляться отрицательный зубец Т.
- Иногда элевация ST не возвращается на изолинию: обычно у таких больных комплекс QRS имеет форму QS, что говорит о полной гибели пораженного участка миокарда. Это типичная картина развития аневризмы левого желудочка.
Формирование рубца
- От нескольких недель до года и более
- В процессе формирования рубца погибшие волокна миокарда замещаются фиброзной тканью, окружающие рубец кардиомиоциты гипертрофируются, рубцовый участок "стягивается" - при этом может уменьшаться количество ЭКГ-отведений, в которых регистрируются инфарктные изменения.
- Зубец Т, максимально глубокий после подострой стадии, начинает возвращаться к изолинии. У некоторых больных через многие месяцы он может стать позитивным.
- Зубец Q обычно сохраняется в течение всей жизни больного, однако он может стать менее глубоким. Также в затронутых отведениях может появляться исчезнувший при инфаркте зубец R, и комплекс приобретает форму Qr, а иногда - rS (подробнее про форму QRS...)
Локализация инфаркта миокарда
После определения стадии STEMI необходимо найти все отведения, где встречаются данные изменения и (по возможности) найти реципроктные изменения.
Варианты локализации инфаркта:
Название инфаркта | Основные изменения |
Реципроктные изменения при STEMI |
Ответственная артерия |
Перегородочный | V1-V2 | LAD | |
Передний (передне-верхушечный) | V3-V4 | LAD | |
Передне-распространенный | I, aVL, V1-V6 | III, aVF | LAD, ствол LCA |
Боковой стенки | I, aVL, V5-V6 | III, aVF | D1 LAD или RCX |
Нижней стенки |
II, III, aVF | I, aVL, V4-V6 |
RCA (80%) или RCX (20%) |
Нижне-боковой | II, III, aVF, I, aVL, V5-V6 | RCX | |
Высокий боковой | I, aVL,V42-V62 | III, aVF | RCX или D1 LAD |
Задней стенки |
V7, V8, V9 |
Депрессия ST в V1-V2 Высокий R в V1-V2 Высокий Т в V1-V2 |
RCA или RCX |
Правого желудочка | V3R, V4R | RCA |
Читать далее:
- To activate or not to activate - клинический случай с ложноположительной элевацией ST и нормальной ангиографией от Dr. Smith.
- High ST Elevation in a Patient with Acute Chest Pain - еше один случай с ложноположительной элевацией ST от Dr. Smith.
- Chest pain and a "normal" ECG - Применение формул доктора Смита на практике.