NSTEMI - инфаркт миокарда без элевации ST

Инфаркт миокарда без элевации ST (NSTEMI) - развивается как продолжение нестабильной стенокардии, и вместе с ней входит в понятие острого коронарного синдрома без элевации ST (NSTE-ACS). Принципиальная разница между нестабильной стенокардией и NSTEMI - это отрицательный тропониновый тест при стенокардии, и положительный - при инфаркте.

По-сути NSTEMI - это затянувшийся приступ стенокардии, закончившийся небольшими участками некроза миокарда. Стойкой полной окклюзии крупных артерий при NSTEMI обычно не происходит, - погибают небольшие, наиболее ишемизированные участки миокарда, преимущественно в субэндокардиальном слое.

У NSTEMI нет такой четкой стадийности, как у STEMI: на фоне болевого эпизода на ЭКГ возникают типичные ишемические изменения в виде депрессии ST, которые сменяются признаками повреждения миокарда - появлением отрицательных Т. Затем, в зависимости от размера повреждения, ЭКГ постепенно (недели-месяцы) возвращается в норму.

nstemi progression

ЭКГ-стадии NSTEMI

Ишемия

  • На ЭКГ приступ стабильной стенокардии и начало NSTEMI выглядят одинаково. Разница - в длительности изменений: если депрессия ST при стабильной стенокардии через 5-10 минут проходит, то при нестабильной стенокардии признаки ишемии усугубляются и эволюционируют в признаки повреждения.
  • Ишемия проявляется горизонтальной или косонисходящей депрессией ST, -0,1 мВ или глубже, в двух и более соседних отведениях.
  • Помните, что депрессия ST может быть признаком не ишемии, а реципроктных изменений при STEMI.

Повреждение

  • Если ишемия длилась достаточно долго, то на ЭКГ проявляется признаки повреждения миокарда - отрицательные зубцы Т.
  • По мере исчезновения депрессии ST (уменьшения количества ишемизированного миокарда) увеличивается глубина Т (увеличивается количество оглушенных или погибших клеток). Глубина "-Т" может наростать в течение нескольких дней.
  • При синдроме Велленса ЭКГ будет неотличимой от NSTEMI (хотя, по-сути, синдром Велленса - это и есть постреперфузионные признаки повреждения).

Рубцевание

  • По мере восстановления поврежденного миокарда глубина Т уменьшается, и за несколько дней, недель или месяцев, в зависимости от величины повреждения, зубец Т становится изоэлектрическим.

Нормализация

  • Со временем зубец Т становится положительным, и по ЭКГ больного больше нельзя узнать о перенесенном NSTEMI. 
  • Если после появления отрицательных Т происходит очень быстрое, за минуты и часы, возвращение к норме - рассматривайте это как "псевдонормализацию" - начало острого STEMI. Возникающие в этом случае коронарные Т и элевация ST "нейтрализуют" ранее возникшую депрессию ST-T.

 

Пример 1: нестабильная стенокардия

ЭКГ пациента на фоне приступа загрудинной боли, который длится около 30 минут.

nest sten

  • Видна диагностически значимая депрессия ST в I, V3-V6 до -0,3 мВ.
  • Диагноз на догоспитальном этапе - NSTE-ACS (острый коронарный синдром без элевации ST). 

 

Пример 2: передне-распространенный не-Q инфаркт миокарда

anterolateral nstemi extrasystoles

 

  • Видны глубокие отрицательные Т в передне-распространенной области ЛЖ: в отведениях I и с V2 по V5.
  • На этой ЭКГ видны последствия распространенной субэндокардиальной ишемии, закончившейся распространенными очагами повреждения (тропонины у данного больного были положительные). 

 

Читать далее: