Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Синдром слабости синусового узла (СССУ, Sinus node dysfunction, Sick sinus syndrome) - это собирательный термин. В него входит несколько нарушений ритма и проводимости, связанных с неправильной работой синусового узла и приводящих к развитию брадикардии:

  • Выраженная синусовая брадикардия, не соответствующая активности пациента (или <40 уд./мин. днем или <30 уд./мин. во время сна на холтер-мониторировании)
  • СА-блокада II ст.
  • Замещающие ритмы (предсердный, АВ-узловой, идиовентрикулярный)
  • Паузы длительностью 2 сек. и более (вследствие синус-ареста или СА-блокады высокой градации). 
  • Синдром тахикардии-брадикардии (чередование суправентрикулярной тахикардии - синусовой, АВ-узловой, фибрилляции предсердий, - и брадикардии - синусовой, предсердной, АВ-узловой и пр.).
  • Замедление восстановления синусового узла после эпизодов тахикардии (пауза, в норме не превышающая 1,5 сек., может длиться 4-5 сек. и сопровождаться потерей сознания).

 

Причины возникновения СССУ

  • Идиопатические дегенеративные изменения синусового узла у пожилых пациентов
  • Ишемия клеток синусового узла при окклюзии СА-артерии (чаще отходящей от ПКА) 
  • Повреждение клеток синусового узла вследствие миокардита, операции на сердце, травмы и т.п.
  • Инфильтративные заболевания - амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и пр.
  • Прием медикаментов (дигоксин, хинидин, β-адреноблокаторы)
  • Гиперкалиемия
  • Гипотиреоз

 

ЭКГ при синдроме слабости синусового узла

У части пациентов, особенно у тех, кто обращается по поводу головокружения, синкопальных состояний и других проявлений недостаточности кровообращения,  проявления СССУ присутствуют и на рутинной ЭКГ. В тех случаях, когда вы подозреваете у пациента СССУ, но на ЭКГ патологических изменений нет - для обнаружения эпизода брадикардии используйте холтер-мониторирование (24-72 часа) либо имплантируемые ЭКГ-регистраторы (30 дней и более).

 

Одно из наиболее важных ЭКГ-проявлений - это паузы более 2 сек. Именно такие паузы клинически проявляются головокружениями, потерей равновесия или потерей сознания и становятся основным показанием для имплантации ЭКС.

Паузы могут возникать по трем причинам:

  • СА-блокада II ст. тип 2 ("блокада на выходе") - в этом случае длительность паузы равна двум нормальным интервалам RR.
  • Синус-арест - пауза длится до тех пор, пока не сработает пейсмеркер следующего порядка (появится "выскальзывающий ритм") или пока не заработает синусовый узел. Длительность паузы может быть любой, вплоть до асистолии.
  • СА-блокада III степени - на стандартной 12-канальной ЭКГ не отличается от синус-ареста. При снятии эндокардиальной ЭКГ видно, что синусовый узел генерирует имаульсы, но они не проходят на миокард предсердий.

 

Пример 1: Синусовая брадикардия у пожилого пациента

sinus bradycardia sss

  • Синусовая брадикардия с ЧСС=45 уд./мин.
  • Поскольку эта ЭКГ зарегистрирована у пожилого пациента, не принимающего препараты, урежающие ЧСС, - брадикардия 45 ударов в минуту считается патологической. Вероятнее всего, на холтер-мониторировании можно обнаружить эпизоды ещё более медленного ритма. Такая же ЭКГ, зафиксированная у хорошо тренированного спортсмена, может быть вариантом нормы (см. Спортивное сердце, Сиэттлские критерии).

 

Пример 2: Синусовая аритмия у пожилого пациента

sss sinus arrythmia

  • Синусовая аритмия, не следующая за дыхательными циклами (все сокращения синусовые, но через разные промежутки времени). Синусовая аритмия в пожилом возрасте чаще всего носит патологический характер (см. подробнее...).
    Данное состояние может быть асимптомным, а может давать ощущение "перебоев" в работе сердца. Также у данного пациента синусовая аритмия чередовалась с другими проявлениями СССУ (см. следующий пример №3).

 

Пример 3: выскальзывающие сокращения у пожилого пациента

sss junctional excape

  • У того же пациента, что в предыдущем примере №2, на фоне головокружения зафиксирован эпизод брадикардии.
  • На ЭКГ доминируют выскальзывающие АВ-узловые сокращения.
  • Первое сокращение в стандартных отведениях I-II-III - сливное (зубец Р совпал с началом QRS из АВ-узла).
    Второе - таже сливное, зубец Р слишком близко к QRS, т.е. он не запустил сокращение желудочков, а совпал с ним во времени.
    Третье сокращение - также АВ-узловое, без явного Р.
  • В отведениях aVR-aVL-aVF чередуются узловое, два синусовых, и еще одно узловое сокращение. 

 

Пример 4: СА-блокада II степени тип 2 у пациентки 19 лет после перенесенного миокардита

sa block type 2

  • Ритм синусовый, неправильный , ЧСС - 65-32 уд/мин, СА-блокада II степени тип 2 с неправильной периодичностью. При этом пауза при выпадении равна двум интервалам P-P (отличает СА-блокаду II степени тип 2 от типа 1).

  

Пример 5: Выскальзывающий АВ-узловой ритм на фоне синус-ареста

sinus arrest

ЭКГ снята у пациента, жалующегося на "предобморочное состояние", удушье, загрудинную боль. Подробнее этот клинический случай описан тут.

  • АВ-узловой ритм (волны Р отсутствуют)
  • Частота - 35 ударов в мин.
  • Нормальная ЭОС (по-старому - горизонтальная. Подробнее...)
  • Депрессия ST в V3-V6 - вероятные признаки нарушения коронарного кровотока: NSTE-ACS (Подробнее...).

 

Пример 6: Синус-арест у мужчины 54 лет по данным холтер-мониторирования

sss sinus arrest

ЭКГ водителя пассажирского автобуса, мужчины 54 лет, не предъявляющего жалоб. Холтер-мониторирование выполнено при прохождении медицинской комиссии.

  • В ночное время на фоне синусовой брадикардии выявлена пауза длительностью 3,72 сек., в течение которых регистрировалась изолиния. Возможно причиной паузы стало волнообразное повышение вагусной активности - обратите внимание на постепенно удлиняющийся интервал R-R.

 

 

 

Источники: