ЭКГ при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: AAI, VVI, VVIR, DDD

Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что  перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

 

Режим AAI - однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

 

ААI на ЭКГ:

  • На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной - спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме. 
  • Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
  • Сразу за зубцом Р следует комплекс QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).
  • ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R - со стимулированным Р.
  • Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки. 

 

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

aai

  • Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
  • Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
  • АВ-проведение и комплекс QRS - как при обычном суправентрикулярном сокращении.

 

 

Режим VVI - однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них - при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

 

VVI на ЭКГ:

  • Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
  • Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
  • В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего - узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
  • Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
  • Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. "сливные" сокращения - когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным  QRS.
  • Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры). 

 

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

single chamber pacing unipolar

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
  • Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение. 

 

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

single chamber pacing bipolar

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее...)
  • Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS. 
  • На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего - в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

 

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

single chamber pacing bipolar filtered

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • ЭКГ выглядит очень "гладкой," т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно - они были отфильтрованы как "электрическая помеха"  (подробнее + примеры).
  • То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

 

Режим VVIR - однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

 

VVIR на ЭКГ:

  • Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.

  • Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно - 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

vvir 3 frequencies

  • Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
  • Классический небольшой спайк биполярного электрода.
  • Типичная морфология стимулированных комплексов.

 

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй - в правом желудочке. 

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят - то стимулятор "ждет" нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

 

DDD на ЭКГ:

  • В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные - с двумя спайками. 

  • При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.

  • После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.

  • При стимуляции желудочков - после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении - нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

 

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

2 chamber pacemaker

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту. 
  • Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары - с двумя спайками - для предсердий и желудочков. 
  • Спайки четкие и высокие - типичные для монополярных электродов.

 

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

pace3

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого "штриха" высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
  • Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

 

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

2 chamber pacing expl

  • ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
  • Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода - в V3. 
  • Справа видны собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное нормально проведенное сокращение.

 

Читать далее:

 

Источники: