Біль в області серця, що виник уперше

Хворий викликав карету швидкої допомоги у зв'язку з інтенсивним «пекучим» болем в області серця, що супроводжувався появою холодного липкого поту і загальною слабкістю.

Анамнез: Вважає себе хворим більше 20 років, коли вперше було зафіксовано підвищення артеріального тиску. Тривалий час не обстежувався, постійної терапії не приймав. Сім днів тому вперше відзначив появу епізодів «пекучого» болю за грудниною, що супроводжувався появою холодного липкого потому. Раніше фізичні навантаження переносив добре (ходьба вгору по сходах на 4-5 поверхи). Два дні тому подібні епізоди з'явилися під час миття машини - через сильну загальну "слабкість" хворий був змушений прийняти Корвалол і відпочити.

Сьогодні вранці біль виник у спокої, прийомом корвалолу не знімався, через що і була викликана карета ШМД.

З анамнезу також стає відомо, що хворий курить по 1,5 пачки сигарет на день.

 

Об'ективно: хворий гіперстенічної статури, підвищеного харчування. Шкірні покриви - із «ціанотичною» гіперемією обличчя та комірцевої зони. ЧД = 14 за 1 хв. Перкуторно над легенями - ясний легеневий звук. Дихання з жорстким відтінком, од. сухі хрипи. Перкуторно - зсув лівої межі серцевої "тіні" до 1 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V м / р. АТ = 175/110 мм. рт. ст. Пульс 80 за 1 хв., аритмічний за типом частої екстрасистолії. Тони серця приглушені. Систолічний шум над МК і точкою Боткіна.

Було знято ЕКГ:

ecg-1

 

1. Які зміни присутні на ЕКГ?

2. Який попередній діагноз?

3. Які дослідження необхідно виконати у першу чергу?

1. Опис ЕКГ:

Ритм синусовий, неправильний, 75 за хв. Часта передсердна екстрасистолія (про це свідчить наявність змінених зубців Р перед позачерговими скороченнями). Нормальна ЕВС. Ознаки гострого порушення кровотоку в обл. бокової та задньої стінок ЛШ (горизонтальна депресія ST в I, II, III, aVL, aVF, V3-V6.)

ecg-1-2

 

2. На даному етапі попередній діагноз звучить як: ІХС: гострий коронарний синдром (дата).

 

3. У терміновому порядку необхідно перевірити маркери некрозу міокарда (з повтором протягом доби) і виконати коронароангіографію з можливістю проведення черезшкірної ангіопластики коронарних артерій.

Результати:

  • Тропоніни: негат. 
  • Міоглобін: негат.
  • КФК-МБ: негат.

Коронароангіографія:

LCA
ЛКА
RCA
ПКА

 

Висновок: Тип коронарного кровопостачання - виражений лівий. ЛКА - стовбур виражений, до біфуркації - критичний стеноз стовбура до 90%. ПМШГ - стеноз середнього сегмента до 50%. ОГ - без ознак стенозування. ПКА - гіпоплазія без ознак стенозування.

 

LCA-explained

4. Який заключний клінічний діагноз?

5. Яка подальша тактика ведення хворого?

 

4. Оскільки біохімічні маркери некрозу міокарда виявилися негативними, а зміни на ЕКГ присутні, - заключним клінічним діагнозом є: ІХС: нестабільна (дата) стенокардія. Стан після коронароангіографіі (дата). Стеноз стовбура ЛКА.

5. Враховуючи гіпоплазію ПКА і наявність вираженого стенозу ЛКА, проведення ангіопластики в даній ситуації спричинить критичну ішемію більшої частини міокарда. Це, ймовірніше за все, призведе до фібриляції шлуночків і зупинки серця. Оптимальною тактикою є консервативна терапія (гепарин + аспірин + клопідогрель, гіпотензивні препарати, бета-блокатори, нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно) і максимально раннє проведення АКШ.

ЕКГ хворого на тлі консервативної терапії:

ecg-after

 
 
Видно, що депресія ST зберігається лише в області бічної стінки ЛШ.

 

Під час коронарографії також була перевірена ліва маммарна артерія (для проведення маммарно-коронарного шунтування):

ecg-after

 

Хворого переведено з кардіологічного відділення до відділення кардіохірургії.

 

 

 

Підписуйтесь! Усі нові клінічні задачі публікуються Вконтакте: http://vk.com/public66772331