"Перебої" в роботі серця у молодого пацієнта

До вас на прийом прийшов чоловік 22 років зі скаргами на епізодичні "перебої" в роботі серця.

При більш детальному розпиті вдається з'ясувати, що пацієнт ніколи не займався спортом через погану переносимість фізичних навантажень: швидко настає загальна слабкість і з'являється відчуття "нестачі повітря". Також на фоні навантаження декілька посилюються "перебої" в роботі серця. Об'єктивно: нормостенічної статури, PS = 70 за хв., ритмічний; АТ = 120/75 мм рт.ст. З боку внутрішніх органів - без патології.

 Ви знімаєте хворому ЕКГ:

ecg-conduction-abnorm

 

1. Які патологічні зміни ви бачите на ЕКГ?

2. Який діагноз?

3. Що ви порекомендуєте даному пацієнту?

1. Розбір ЕКГ:

Дивимося на стандартні і посилені відведення (I, II, III, aVR, aVL, aVF): 

  • Перше, що звертає на себе увагу, - це різниця у морфології першого та наступних комплексів QRS: тривалість першого комплексу - 0,07 сек., тривалість наступних - 0,12 сек., до того ж, у цих комплексах відмічається депресія сегменту ST  до -0,2mV. 
  • Другий незвичний факт - це однакові R-R інтервали. Отже, жоден із комплексів не є екстрасистолічним. Більш того, і першому, і наступним комплексам передує зубець P, що означає, що всі скорочення - синусові.
  • Третя особливість - вкорочення інтервалу PQ у всіх комплексів, окрім першого.
  • Четвертий незвичний факт - це раптова зміна ЕОС з нормальної (у першому комплексі) на відхилену вліво (в наступних). 

 

Тепер погляньмо на грудні відведення V1-V6:

  • Ми бачимо абсолютно нормальну ЕКГ, з нормальної ширини QRS і нормальним PQ. 

ecg-conduction-abnorm-explained

 

2. Діагноз:

 Така комбінация ознак вказує лише на один можливий діагноз: минущий WPW-синдром.

Тут є і вкорочення PQ, і дельта-хвиля, за рахунок якої розширений QRS, і депресія ST, обернена за напрямком до дельта-хвилі.

ecg-conduction-abnorm-explained-2

 

На даній кардіограмі WPW-синдром проявився лише в шести комплексах, що так сильно відрізняються від першого, нормального скорочення. В грудних відведеннях також зареєстрована нормальна ЕКГ - додатковий пучок проведення заблокувався десь у момент переключення ЕКГ-апарата на запис грудних відведень.

 

3. Рекомендації пацієнту:

WPW-синдром небезпечний суправентрикулярними та шлуночковими тахіаритміями, що здатні спричинити втрату свідомості і смерть хворого.

Наш пацієнт має лише мінімальні симптоми, можливо, пов'язані із "включенням" додаткового пучка проведення, отже, пацієнт потрапляє до групи низького ризику. Але ми все одно маємо впевнитись у відсутності навіть коротких епізодів тахікардії на фоні навантаження.

 

Рекомендації:

  • Велоергометрія для виявлення можливих епізодів тахіаритмій.
  • У випадку виявлення життєзагрожуючої аритмії - катетерна радіочастотна абляція додаткового пучка проведення.
  • За відсутності життєзагрожуючої аритмії при навантажувальній пробі - проведення т.зв. ЕФД (електрофізіологічного дослідження).
  • За неможливості спровокувати тахіаритмію при ЕФД - спостереження за хворим. Як варіант - повторення ВЕМ раз на рік.

 

 
 
Якщо ми відпускаємо пацієнта додому, то важливо його правильно проінструктувати: в разі навіть єдиного випадку втрати свідомості пацієнт автоматично потрапляє до групи високого ризику і стає кандидатом на проведення катетерної абляції. У Європі та США таким "невизначеним" пацієнтам встановлюють систему тривалого моніторування (наприклад, на тиждень / місяць) із постійною передачею ЕКГ по інтернету в госпіталь.


Зверніть увагу, що медикаментозне лікування ми поки що не призначаємо. Воно необхідне лише на етапі підготовки до радіочастотної абляції, або ж якщо у хворого є протипоказання до такої процедури.

 

 

P.S.: На даній ЕКГ зафіксовано WPW тип Б. Для того, хто цікавиться - читайте підручник В.Н. Орлова (російською мовою).

 

 

Підписуйтесь! Усі нові клінічні задачі публікуються Вконтакте: http://vk.com/public66772331