Кашель у солдата із зони АТО

До вас на прийом в військову поліклініку звернувся хворий 45 років, мінометник, останні 3 місяці служив в зоні АТО, зі скаргами на що виникає кожні два-три дні підвищення температури до субфебрильних цифр, кашель, періодично з невеликою кількістю жовто-зеленої мокроти, схуднення на 10 кг за три місяці .

Анамнез: хворий повідомляє, що вперше подібні скарги виникли близько 3 міс. тому, тоді лікувався за місцем дислокації "від застуди". В подальшому посилення кашлю і підвищення температури виникало тричі, лікувався в польовому госпіталі з приводу бронхіту і ларингіту. Дане погіршення стану - близько 4 тижнів тому, коли з'явився кашель, спочатку зі слизової, потім з гнійною мокротою, з'явилася пітливість, підвищення температури до 40 градусів. Був виставлений діагноз "бронхіт", почав лікування за місцем служби, після чого по ротації повернувся до місця постійної дислокації. Загальний аналіз крові тижневої давності: Лейкоцити 10,7 Г / л, ШОЕ 8 мм / год; ОАМ - без патології. Дані архівної медичної документації: на УЗД - кісти в нирках, помірний гідронефроз, МКБ.

Також в анамнезі: відходження каменів, випадання зубів у молодому віці (до 32 років, як у дідуся і бабусі, матері), носить протези верхньої і нижньої щелепи. Батько пацієнта хворів на кістковий туберкульоз. Пацієнт курить до пачки сигарет в день, алкоголь вживає вкрай рідко.

У місці дислокації його підрозділи тривало знаходився в окопах, ночував в бліндажах. Поза зоною бойових дій жив в наметі на 26 осіб.

 

Об'єктивно: Зниженого харчування, з тенденцією до гіпотрофії. Температура тіла - 36,8 ° С. Шкіра чиста, волога. Перкуторно ширина полів Креніга - 2см справа, 5 см зліва. Висота стояння верхівок легень - 1,5 см праворуч, 4 см зліва. Аускультативно справа над верхівкою - ослаблення везикулярного дихання, поодинокі "скрипучі" хрипи. В іншому об'єктивне обстеження - без особливостей.

Цифрова рентгенограма, виконана сьогодні в поліклініці:

10002

 

1. Поставте попередній діагноз.

2. Визначте тактику ведення хворого.

3. Призначте план обстеження.

1. Попередній клінічний діагноз:

Туберкульоз верхівки правої легені. Мочекам'яна хвороба. ХХН (стадія?)

 

2. Тактика ведення хворого:

З огляду на ймовірний діагноз, який ми повинні виключити, і проживання пацієнта в закритому колективі, подальше обстеження повинно проводитися на базі пульмонологічного відділення в спеціальній боксованій палаті.

 

3. План обстеження:

З огляду на те, що на оглядовій рентгенограмі ОГК зміни легеневої тканини не видно, а перкуторно і аускультативно ми їх чуємо, необхідно уточнити зміни в легенях, а також знайти можливі ознаки запального процесу в аналізах крові.

  • ЗАК, ЗАМ, аналіз крові на креатинін, сечовину, АсТ, АлТ, білірубін, глюкозу, С-РБ;
  • КТ легень;
  • ЕКГ.

 

Результати:

ЗАК: 

Показник Значення Норма
Гемоглобін 148 г/л 130 - 180 г/л
Еритроцити  4,10 Т/л  4,15 - 5,30 Т/л 
ШОЕ 18 мм/год до 15 мм/год 
Лейкоцити 9,2 Г/л 3,8 - 9,0 Г/л

 

 Биохимический анализ крови: 

Показник Значення Норма
Креатинін 82 мкмоль/л 20 - 104 мкмоль/л
АсТ  42 U/L  до 40 U/L 
АлТ  37 U/L  до 40 U/L 
Глюкоза 5,1 ммоль/л 3,3 - 6,1 ммоль/л
С-РБ 8,0 мг/мл до 6,0 мг/мл

 

 КТ ОГК:

10003 10004
10006 10007

 

 

4. Оцініть результати досліджень.

5. Визначте подальшу тактику ведення пацієнта.

 

 

4. Аналіз результатів досліджень:

Загальний аналіз крові не показує значних змін - мінімальне підвищення лейкоцитів і ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові не виявив підвищення креатиніну (відповідно, у хворого ХХН 0 стадії), однак виявлено підвищення неспецифічного маркера запалення - С-РБ. 

 

КТ легенів:

У верхівці правої легені виявлена инфильтративная тінь розмірами до 2 см, вогнищева тінь в середній частці правої легені, а також деяка інфільтрація і дрібні вогнищеві тіні в базальних сегментах нижньої частки лівої легені.

10003-explained 10004-explained
10006-explained 10007-explained

Зміни в обл. верхівки і середньої частки правої легені можуть свідчити про раніше перенесеному туберкульозному процесі (наприклад, спонтанно виліковний), зміни в лівій легені обумовлені "свіжим" запальним процесом.

 

Підсумовуючи характерні скарги хворого (субфебрилітет, тривалий малопродуктивний кашель), дані анамнезу (тривало перебігають "застуди", ослаблення імунітету під час життя в бліндажах, контакт з хворим батьком), об'єктивні дані склерозу верхівки правої легені, наявність КТ-даних на користь як " старих "пневмосклеротіческіх змін, так і" свіжих "ознак запалення, діагноз осередкового туберкульозу правої легені більш ніж імовірний. 

 

4. Подальша тактика ведення пацієнта:

Наше завдання - або достовірно виключити діагноз туберкульозу у даного хворого, або ж підтвердити його і почати проводити специфічну терапію. З огляду на те, що діагноз туберкульозу вважається підтвердженим тільки при виявленні МБТ (мікроскопічно) або характерних тканинних змін (гістологічно), саме аналіз харкотиння на наявність кислотостійких бактерій і буде наступним нашим кроком.

На жаль, відсутність МБТ в мокроті не виключає наявність закритої форми туберкульозу, тому ми можемо використовувати інші, непрямі методи діагностики: ПЛР на ДНК мікобактерії в мокроті, diagnosis ex juvantibus - в разі якщо з'являється ефект від прийому протитуберкульозних препаратів. 

 

Отже, подальші рекомендації:

  • триразовий аналіз харкотиння на МБТ
  • ПЛР із зіву на ДНК МБТ
  • почати проводити специфічну терапію з подальшим КТ-контролем. 

 

В подальшому такий хворий з даними обстеження та лікування повинен бути представлений на ВВК (військово-лікарська комісія) для визначення його придатності до подальшої служби в збройних силах України.

 

 

 

Підписуйтесь! Всі нові клінічні завдання публікуються Вконтакте: http://vk.com/public66772331