Зубець Q - це перше негативне відхилення комплекса QRS. Якщо перше відхилення позитивне - то це зубець R, а слідуючий за ним негативний зубець називатиметься S. В залежності від амплітуди та форми комплекс QRS може набувати морфології QS, Qr, QR, QRS.
Зубець Q в нормі
В нормі зубець Q формується при деполяризації міжшлуночкової перетинки: скорочення починається з ЛНПГ (ліва сторона перетинки) і розповсюджується на її праву сторону, тому на дуже короткий час вектор деполяризації направлений вправо і вперед. Це створює невеличкі хвилі r у V1 (передня стінка), і відповідно неглибокі q у І, aVL, V5-V8 (бокова і "задня" стінка).
В нормі невеликі гострі зубці Q зазвичай присутні в стандартних і бокових відведеннях у ~75% здорових дорослих. Найчастіше вони присутні у V6, рідше - у V5 та V4, і дуже рідко - у V3. У "задніх" відведеннях V7-V9 зубець Q реєструється у 20% здорових дорослих.
Середні значення амплітуди Q у здорових дорослих:
Патологічні Q
Зазвичай патологічні зубці Q з'являються на ЕКГ пацієнтів з "трансмуральним" некрозом після перенесеного Q-інфаркту міокарда. В цьому випадку зубець Q формується і "росте" по мірі прогресування некрозу в перші години інфаркту, та найбільш виражений у відведеннях, що показують центр інфарктної зони.
Якщо у грудних відведеннях V2-V4 зубець Q завжди патологічний, то із нижньою стінкою часто можуть викликати складнощі. Через місяці або роки після формування рубця нижньої стінки ЛШ у ~30% пацієнтів зубець Q у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF стає вужче 0,03 сек, його амплітуда може різко зменшуватись, аж до повного зникнення у ІІ та aVF, і такі Q майже неможливо відрізнити від нормальних.
Як розрізнити нормальні та патологічні Q
Найважливішим критерієм нормальності/патологічності зубця Q є його тривалість. Зазвичай будь-який Q, ширший за 40 мсек, вважається патологічним, хоча для патологічності потрібні додаткові дані:
- Якщо він наявний в 2 і більше суміжних відведеннях, та
- Якщо його тривалість ≥0,02 сек. у відведеннях V2-V3
- або тривалість ≥0,03 сек. в інших відведеннях, і амплітуда становить ≥1 мм
- Якщо амплітуда > 1/4 від наступного за ним зубця R, орім II, III, aVF, де амплітуда може бути більшою за умови тривалості Q<0,04 сек.
** Недостатній приріст зубця R у V4 може вважатись "еквівалентом зубця Q".
Вплив глибокого вдиху на зубці Q в ІІІ відведенні
В медичних закладах всього світу для того, щоб диференціювати нормальні та патологічні зубці Q у ІІІ відведенні, прийнято записувати короткий фрагмент ЕКГ "на вдиху". Цікаво, що незважаючи на широку розповсюдженість цього маневру, він не згадується в жодних рекомендаціях і не має жодного дослідження, яке б доводило його ефективність.
Натомість існуючі дослідження виявили наступне:
- Якщо зубець Q ширший за 40 мсек, то з вірогідністю 50-88% він зменшиться на вдиху.
- Якщо зубець Q складає 30 мсек або менше (навіть у хворих з гострим інфарктом), то вірогідність його зменшення на вдиху достовірно не відрізняється від групи здорових пацієнтів або пацієнтів з "старими" рубцевими змінами. Інакше кажучи, зубці Q можуть як зникати на вдиху при інфаркті, так і зберігатись у здорових осіб.
- Всі дослідники не рекомендують використовувати маневр з вдихом для диференціації нормального і патологічного Q [3,4,5].
Як приклад - дивіться цікавий клінічний випадок пацієнта, у якого на вдиху відбувалось суттєве зменшення зубця Q.
Клінічне значення зубців Q
Якщо зубці Q патологічні, то необхідно проаналізувати наявні клінічні дані (скарги, анамнез, об'єктивний статус тощо) для визначення можливих причин появи цих змін.
Основні причини виникнення патологічних Q:
- інфаркт міокарда з зубцем Q
- Лівосторонній пневмоторакс
- Декстрокардія
- Кардіоміопатії, амілоїдоз
- WPW-синдром
- Гіпертрофічна кардіоміопатія
- Гостре легеневе серце (наприклад, внаслідок ТЕЛА)
Приклад 1: нормальний ізольований Q у III відведенні, що зникає на вдиху
*ЕКГ записана стандартно (до пунктирної лінії) та на глибокому вдиху (мітка "в")
- Синусова аритмія, 35-50 уд./хв.
- Нормальна ЕВС.
- АВ-блокада І ст. (PQ=240 мсек).
- Зубець Q у III відведенні, який іноді майже досягає амплітуди R, але повністю зникає підчас глибокого вдиху. Зверніть увагу, що в даному випадку Q вузький (менше 0,04 сек.) та наявний лише у III відведенні, що і без "дихальної проби" є доброякісною знахідкою.
- Висновок: у цього пацієнта немає постінфарктних змін, але є дисфункція синусового вузла (передвісник виникнення СССВ), і є АВ-блокада І ступеня.
Приклад 2: нормальний ізольований Q у III відведенні, що зникає на вдиху
- Ритм синусовий, правильний, 70 уд./хв.
- Нормальна ЕВС.
- Широкий (0,04 сек.), глибокий Q, що майже повністю зникає підчас вдиху. Зверніть увагу, наскільки значимим може бути нормальний Q. Але те, що він наявний лише в III відведенні, найімовірніше означає його доброякісність.
- Висновок: варіант норми.
Приклад 3: патологічний Q при інфаркті ЗСЛШ
- Ритм синусовий, правильний, 75 уд./хв.
- Нормальна ЕВС.
- Широкі, глибокі патологічні Q у II, III, aVF. У відведенні ІІ зубець Q розщеплений.
- Висновок: рубцеві зміни після перенесеного Q-інфаркту міокарда ЗСЛШ.
Приклад 4: патологічні Q в передньо-перетинковій області ЛШ
- Ритм синусовий, правильний, 68 уд./хв.
- Нормальна ЕВС.
- Патологічні Q у V3-V4; замалий R у V2.
- Висновок: у даного пацієнта - класичні давні рубцеві зміни передньо-перетинкової області після перенесеного інфаркту в басейні ПМШГ. Найбільш імовірно зразу після некрозу зубці Q були вираженими з V1 по V4, але зазвичай через декілька років навіть у відведеннях з QS з'являються невеличкі R, а амплітуда Q суттєво зменшується. Це дає нам змогу визначити, що інфаркт був щонайменше 1-2 роки тому.
Приклад 5: недостатня прогресія R у V1-V4 (еквівалент Q)
- Ритм синусовий, правильний, 95 уд./хв.
- Нормальна ЕВС
- Косонисхідна депресія ST у I, II, V5-V6 (невольтажна ознака гіпертрофії ЛШ, або його "систолічного перевантаження").
- Комплекс типу rS у V1-V4.
- Висновок: найбільш імовірно пацієнт переніс STEMI в басейні ПМШГ ЛКА, але некроз був не повним (відбулась реперфузія міокарда, наприклад, внаслідок стентування).
Висновки:
- Ізольований зубець Q у відведенні III найчастіше є нормальною знахідкою.
- Маневр із записом ЕКГ "на вдиху" не може достовірно розрізнити нормальний Q від патологічного.
- Зубець Q у V2-V4 - завжди патологічний.
- Наявність Q у декількох суміжних відведеннях має в першу чергу розцінюватись як патологічна знахідка.
- Для диференціювання норми від патології потрібно аналізувати всі суміжні відведення та корелювати дані з додатковими методами дослідження, наприклад, з Ехо-КС. в В складних випадках достовірну відповідь щодо наявності рубця може дати тільки МРТ або сцинтиграфія міокарда.
Читати далі:
- STEMI: інфаркт міокарда з елевацією ST
- OMI: інфаркт міокарда з оклюзією КА
- Гострий коронарний синдром. Інфаркт міокарда. STEMI та Non-STEMI. OMI та NOMI
Джерела:
- Функціональна діагностика. Жарінов О.Й., Іванів Ю.А., Куць В.О. Київ, 2018.
- Significance of the Diagnostic Q Wave of Myocardial Infarction. LEO G. HORAN, NANCY C. FLOWERS and JENNIFER C. JOHNSON. Circulation. 1971;43:428–436. https://doi.org/10.1161/01.CIR.43.3.428
- Mimbs, J. W., deMello, V., & Roberts, R. (1977). The effect of respiration on normal and abnormal Q waves. American Heart Journal, 94(5), 579–584. doi:10.1016/s0002-8703(77)80126-9
- Bodenheimer, M. M. (1977). Determination of Lead III Q Waves Significance. Archives of Internal Medicine, 137(4), 437. doi:10.1001/archinte.1977.0363016
- Shettiga UR, Hultgrenm HN, Pfeifer J, Lipton MJ (1974). Diagnostic value of Q-waves in inferior myocardial infarction. Am Heart J 88(3):170-175. https://doi.org/10.1016/0002-8703(74)90006-4
- Kodra, A, Rambhatla, T, Sharma, N. et al. INFERIOR Q WAVE AND UNDERLYING ISCHEMIC HEART DISEASE PREDICTION STUDY. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar, 73 (9_Supplement_1) 1565. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(19)32171-0