Тріпотіння передсердь - це один з варіантів суправентрикулярної тахікардії, в основі якої лежить утворення петлі макроріентри в правому (рідше - лівому) передсерді.
При тріпотінні передсердь електричний імпульс "циркулює" навколо отвору трикуспідального клапана, нижньої порожнистої вени або навколо фіброзованих ділянок міокарда передсердь з частотою 250-350 циклів за хвилину (частіше - близько 270-300 за хвилину). Запустити таку петлю рієнтрі може як короткий пароксизм фібриляції передсердь, так і часті суправентрикулярні екстрасистоли.
ЕКГ-ознаки тріпотіння передсердь
- При тріпотінні передсердь хвиля деполяризації циркулює по тому самому маршруту, тому скорочення передсердь виявляються на ЕКГ частою ритмічною хвилею F (від англ Flutter).
- Хвилі F найкраще помітні в II, III, aVF, V1, і часто створюють характерну "пилкоподібну" ЕКГ.
- Частота шлуночкових відповідей залежить від ступеня "функціональної блокади" AV-вузла – зазвичай проводиться кожна друга хвиля тріпотіння (т.зв. проведення 2:1).
- При частоті F близько 300 за хвилину частота QRS складе близько 150 за хвилину.
- Ступінь функціональної AV-блокади може посилюватися через пошкодження AV-вузла (ішемія, фіброз, запалення), або під впливом блокуючих його препаратів (β-адреноблокатори, дигоксин). Тоді співвідношення F: QRS буде 3:1 - 4:1 і більше.
- При "повільному" тріпотінні передсердь із частотою близько 200 за хвилину можливе проведення 1:1 - така аритмія супроводжується вираженою гемодинамічною нестабільністю і може проводитися з морфологією блокади ніжок пучка Гіса.
- Також тріпотіння з проведенням 1:1 частотою понад 200 за хвилину може виникнути, якщо хворий має додатковий пучок проведення (синдром WPW). Найбільш небезпечним у такому разі є функціонуючий пучок Кента, що дозволяє досягти частоти скорочення шлуночків у 300 уд/хв. і вище.
- У деяких пацієнтів з тріпотінням передсердь може розвиватися повна АВ-блокада - тоді шлуночковий ритм уповільнюється до 35-45 ударів на хв. і перестає збігатися із фазами хвиль F. Така комбінація називається синдромом Фредеріка.
Варіанти тріпотіння передсердь, ЕКГ-прояви
Типове тріпотіння передсердь (I тип, істмус-залежне) - петля макроріентрі виникає навколо кільця трикуспідального клапана і проходить через каво-трикуспідальний істмус, який є найповільнішою частиною петлі проведення. Істмус легко піддається абляції, що, відповідно, розриває ріентрі-петлю та допомагає відновити синусовий ритм.
Типове тріпотіння передсердь буває двох типів:
- Проти годинникової стрілки - counterclockwise, или CCW (90% типових тріпотіннь)
- Хвиля F негативна у відведеннях II, III, aVF
- Хвиля F позитивна у V1
- За годинниковою стрілкою - clockwise, или CW(10 % типових тріпотіннь)
- Хвиля F позитивна у відведеннях II, III, aVF
- Хвиля F негативна V1
Зображення взято з García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update
Атипове тріпотіння передсердь (істмус-незалежне) - петля макроріентрі розташована в інших відділах правого передсердя або в лівому передсерді. Атипове тріпотіння передсердь часто асоційоване з травмою чи рубцевими змінами міокарда після операції чи захворювань. Значно гірше піддається абляції, оскільки може не мати єдиного стійкого кільця макроріентрі.
Прояви атипового тріпотіння на ЕКГ залежать від локалізації петлі ріентрі. Наприклад, при локалізації її в лівому передсерді може бути відсутня типова "пилкоподібна" морфологія у стандартних відведеннях, а у правих грудних можуть фіксуватися позитивні F, симулюючи хвилі Р при передсердній тахікардії.
Приклад 1: класичне тріпотіння передсердь (I тип)
- Класичне тріпотіння передсердь, I тип (проти годинникової стрілки – CCW) – у відведеннях II, III, aVF відзначаються добре помітні негативні хвилі F, при цьому ізолінія у цих відведеннях нагадує пилку. У відведенні V1 хвилі F позитивні.
- Частота хвиль F – близько 300 за хвилину, частота шлуночкових відповідей – 150 за хвилину. Це - найчастіший варіант регулярного тріпотіння передсердь - проведення 2:1.
Приклад 2: класичне тріпотіння передсердь із проведенням 4:1
- Класичне тріпотіння передсердь, I тип, CCW - негативні F в II, III, aVF, позитивні F в V1.
- Частота хвиль F - близько 240 за хвилину, частота шлуночкових відповідей - 60 за хвилину. АВ-вузол проводить кожне четверте скорочення, тобто це проведення 4:1.
- Зверніть увагу – при об'єктивному обстеженні такого пацієнта пальпаторно ви визначите абсолютно нормальний пульс!
Приклад 3: тріпотіння передсердь з варіюючим проведенням 2:1-3:1
- Класичне тріпотіння передсердь, I тип, CCW. Частота хвиль тріпотіння F - близько 300 за хвилину.
- Зверніть увагу, що здебільшого проведення становить 2:1, але у двох місцях воно становить 3:1.
- Перед появою епізодів блокади 3:1 помітно зміщення QRS щодо фази F - шлуночковий комплекс як би "сповзає" на вершину F - це подоба періодики Венкебаха при AV-блокаді II ст. Мобітц 1. АВ-вузол прогресуюче виснажується, і в якийсь момент блокує одну хвилю F більше, після чого повертається до проведення 2:1.
Приклад 4: тріпотіння передсердь + повна АВ-блокада (синдром Фредеріка)
- Класичне тріпотіння передсердь, I тип, CCW, з частотою скорочення передсердь близько 300 за хвилину.
- Частота скорочень шлуночків – 44 удари на хвилину. Зверніть увагу - шлуночкові скорочення, на відміну від прикладів 1 і 2, припадають на різні фази зубця F, але при цьому зберігають абсолютну ритмічність, на відміну від прикладу 3. Тобто, в цьому випадку ми не можемо говорити про проведення тріпотіння передсердь на шлуночки .
- Єдине пояснення - це повна AV-блокада з ритмом з пучка Гіса.
- Комбінацію тріпотіння/фібриляції передсердь та повної АВ-блокади у пострадянських країнах прийнято називати "синдромом Фредеріка".
Приклад 5: тріпотіння передсердь за годинниковою стрілкою з варіабельним проведенням
- Класичне тріпотіння передсердь, I тип, CW (за годинниковою стрілкою) - позитивні F в II, III, aVF, негативні F в V1.
- Частота хвиль F - близько 300 за хвилину, частота шлуночкових відповідей - близько 110 за хвилину, варіює і не дотримується чіткої пропорції проведення.
Приклад 6: класичне тріпотіння передсердь із низькою частотою
- Класичне тріпотіння передсердь, I тип, CCW (проти годинникової стрілки) - негативні F в II, III, aVF, позитивні F в V1.
- Частота хвиль F - близько 206 за хвилину, низька частота шлуночкових відповідей - близько 35-38 за хвилину, варіює.
Приклад 7: атипове тріпотіння передсердь
- Атипове тріпотіння передсердь - позитивні у II, III, aVF, V1.
- Частота хвиль F - близько 260 за хвилину з варіюючою частотою проведення на шлуночки.
Приклад 8: тріпотіння передсердь із проведенням 1:1
- Фрагмент холтер-моніторування. тріпотіння передсердь, 200 за хвилину, з нерегулярним проведенням (хвилі F найкраще помітні в каналі CS-1) змінюється епізодом регулярного проведення 1:1.
Приклад 9: тріпотіння передсердь із проведенням 1:1 та аберантними шлуночковими комплексами
- Атипове тріпотіння передсердь із частотою 200 за хвилину. Хвилі F двофазні, помітні у відведенні V1. Проведення на шлуночки нерегулярне.
- Пароксизм тахікардії з широкими комплекасами – це епізод регулярного проведення 1:1. Про це говорить збіг частоти тахікардії та частоти хвиль тріпотіння.
- Комплекси QRS набувають морфології БЛНПГ - при високій частоті скорочення міокард не встигає повністю вийти з рефрактерного періоду і проводить імпульс з аберацією.
Приклад 10: артефакт запису, що симулює тріпотіння передсердь
- Цікавий приклад, що на перший погляд нагадує тріпотіння передсердь через ритмічні хвилі "F" у відведеннях II, III, aVF.
- Однак якщо придивитися до відведень I і V1 - то добре помітні нормальні зубці Р.
- Такий артефакт виникає у хворих із тремором, наприклад, при хворобі Паркінсона.
Приклад 11: помилка інтерпретації тріпотіння передсердь
- ЕКГ, описана попереднім лікарем як "синусова тахікардія, синдром укороченого PQ". Видно відзначені лікарем " зубці Р ".
- Якщо уважно подивитися на відведення II, III, aVF – то стає видно пилкоподібну ізолінію з негативними зубцями.
- У відведенні V1 видно позитивні ритмічні гострі хвилі з частотою близько 230 в хвилину.
- У хворого - типове тріпотіння передсердь із проведенням 2:1, яке було сплутане із синусовою тахікардією.
Джерела:
- García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update. Rev Esp Cardiol. 2006;59:816-31 DOI: 10.1016/S1885-5857(07)60047-4
- Atrial flutter на LITFL - https://litfl.com/atrial-flutter-ecg-library/
- Interpretation of uncommon ECG findings in patients with atrial flutter. Mykhaylo S. Sorokivskyy, Ulyana P. Chernyaha-Royko. Heart, vessels and transplantation. 2017; 1. DOI: 10.24969/hvt.2017.6