Precordial swirl - "завихрення в грудних відведеннях"

Max Romanchenko ECG online course 04 October 2024 Hits: 3541

Precordial swirl (з англійської буквально - "завихрення в грудних відведеннях") - це особливий патерн на ЕКГ, що було описано лікарями Pendell Meyers та Stephen W. Smith у 2022 році [1]. Вчені так назвали патерн, що проявляється у деяких пацієнтів на ранньому етапі ОМІ при високій оклюзії ПМШГ: в них спостерігається зміщення вектора сегмента ST праворуч, що проявляється елевацією ST в aVR - V1 та реципроктною депресією ST в V5-V6. Цей патерн дозволяє розпочати реперфузію, не чекаючи на появу "класичної" масивної елевації ST, і врятувати набагато більше життєздатного міокарда.

Згідно досліджень, варіанти цього патерну не специфічні тільки для оклюзії ПМШГ, - схожа картина виникає і при оклюзії ствола ЛКА [6, 7], але все одно "завихрення" допомагає виявити пацієнтів з високим ураженням ЛКА на зовсім ранній стадії (про все це - трохи нижче).

ЕКГ-критерії "precordial swirl":

Елевація ST в aVR, V1 (+можливо в V2)
Депресія ST в V5-V6

Механізм виникнення

В нормі на ЕКГ спостерігається невелика вогнута косовисхідна елевація ST в передніх грудних відведеннях V1-V4 із максимумом у V2-V3. При цьому вона не має перевищувати 2,5 мм у чоловіків молодше 40 років (або 2,0 мм старше 40 років) і 1,5 мм у жінок. Вектор ST в сагітальній площині направлений вперед і дещо вліво, ніби вздовж міжшлуночкової перетинки.

При високій оклюзії ПМШГ, вище перших септальних гілок (S1), виникає ішемія великої зони, що захоплює базальні відділи перетинки та частково - вільну стінку правого шлуночка. При цьому сумарний вектор ST повертається дещо вправо і вгору, тобто в бік V1-V3R та aVR. Відповідно, у бокових та "задніх" відведеннях з'являється реципроктна депресія ST.

Статистично [2,7] такі зміни спостерігаються у ~10-43% пацієнтів з оклюзією ПМШГ. Така велика статистична розбіжність пояснюється різною анатомією міокарда та коронарних судин досліджуваних хворих. Для виникнення "завихрення" у пацієнта мають бути відносно масивні базальні відділи міжшлуночкової перетинки і "коротка" ПМШГ ЛКА, яка кровопостачає лише невелику зону нижньої стінки серця.

Цікаво, що у пацієнтів із "довгою ПМШГ" (т.зв. wraparound LAD, тобто ПМШГ, що завертається за верхівку серця і кровопостачає велику зону нижньої стінки серця) навіть при високій оклюзії елевація у aVR буде менш виразною, оскільки елевація ST в нижніх відведеннях ніби "нейтралізує" вектор ST в aVR [3].

Як відрізнити "завихрення в грудних відведеннях" від ГЛШ або СРРШ?

На перший погляд "завихрення" дещо нагадує два вже добре відомі вам патерни - СРРШ та ГЛШ, але є принципові відмінності про які треба пам'ятати.

Перше - це клінічна картина. Патерн "precordial swirl" актуальний лише для пацієнтів з клінічними ознаками ГКС. Гіпертрофія ЛШ та СРРШ - це бессимптомні стани.

Друге - це морфологія QRS-T.

При ГЛШ дійсно наявна елевація ST в aVR, V1-V3 та депресія ST в I, aVL, V5-V6, але у таких пацієнтів обов'язково будуть виразні вольтажні ознаки ГЛШ (глибокі S V1-V2 та високі R в V5-V6, також депресія ST буде косонисхідною і завершуватиметься негативним Т. У сумнівних випадках завжди виконуйте скрінінг-ЕхоКС: якщо кінез передньо-перетинкових сегментів задовільний і наявні ознаки ГЛШ, - це вказує на низьку імовірність оклюзії ПМШГ.
При СРРШ елевація ST буде найбільш виражена в грудних відведеннях (V1-V3) та відведеннях від кінцівок, але не буде депресії ST V5-V6. В сумнівних випадках - використовуйте формулу для диференціювання та виконуйте скрінінг-ЕхоКС для оцінки сегментарної скоротливості.

Precordial swirl pattern при оклюзії ПКА

Приблизно у 5-8% пацієнтів з інфарктом нижньої стінки ЛШ виникає елевація ST у aVR [1,6]. Ця підгрупа пацієнтів з елевацією відрізняється тим, що анатомічно має добре розвинуту ПКА, яка кровопостачає великий об'єм передньої стінки ЛШ та частину МШП. Тобто, хоч виникнення "завихрення" є більш типовим для оклюзії ПМШГ ЛКА, іноді схожий патерн виникає і при ураженні ПКА. Також у цих пацієнтів відмічаються типові зміни у II, III, aVF, V4R, тобто "завихрення" є не єдиним проявом гострого інфаркту [6].

Роль відведення aVR у діагностиці оклюзії коронарних артерій

Дослідження останніх років вказують на те, що наявність елевації ST у aVR при гострому коронарному синдромі пов'язана з підвищенням ризику смерті в стаціонарі у 4,3 рази, а смерті упродовж 90 днів - у 10 разів, причому цей ризик пропорційний величині елевації [4].

Механізм появи цієї елевації досі є предметом дискусій. Так, є дослідження, які пояснюють її як реципроктні зміни відносно виниклої масивної субендокардіальної ішемії розповсюдженої передньо-верхівково-бокової області ЛШ [5], що на ЕКГ проявляється депресією ST маже у всіх інших стандартних та грудних відведеннях з максимумом у ІІ та V4-V6. Така масивна ішемія зазвичай виникає при значному стенозі ствола ЛКА, при багатосудинному ураженні КА, при вираженій анемії, критичному стенозі аортального клапану, тривалій тахікардії, або при комбінації цих станів.

Інші дослідження пояснюють цю елевацією саме трансмуральною ішемією базальних відділів МШП: оскільки aVR - це єдине відведення, що реєструє потенціали з верхньо-правих відділів серця, саме в ньому з'являються перші ознаки ГКС з елевацією ST. Специфічність та чутливість елевації ST у aVR>V1 при оклюзії ствола ЛКА складає 80% [6]. При оклюзії ПМШГ нижче S1 в пацієнтів не фіксувалось елевації ST в aVR, але присутня вона була лише у 43% хворих з оклюзією вище S1 [7]. Така низька специфічність, скоріш за все, пов'язана з анатомією МШП та коронарних артерій, як описано вище.

Яка б з цих теорій не була правильною, обидві вони вказують на патологічність елевації ST в aVR при клінічних ознаках ГКС та на наявність критичної ішемії великого об'єму міокарда.

Якщо зібрати ці дані разом:

наявність елевації ST в aVR > V1 - вірогідна оклюзія ствола ЛКА
наявність елевації ST в aVR < V1 - вірогідна висока оклюзія ПМШГ

Приклад 1: Чоловік 88 років із болем в грудях

ЕКГ взято з твіту Dr. Parray Mohammad - дивіться повний клінічний випадок з ЕКГ-динамікою.

Після госпіталізації в хворого виявлено позитивний тест на тропонін, але не проведено коронарографію. Пацієнт невдовзі помер від фібриляції шлуночків, власний ритм відновити не вдалося.

Синусова брадикардія, 49 уд./хв.
Відхилення ЕОС вліво. Блокада ПГЛНПГ.
Елевація ST з максимумом в aVR до 3 мм, в V1 до 1 мм.
Депресія ST з максимумом в V5-V6 до 6мм.
На ЕКГ - прояви "завихрення в грудних відведеннях", вектор ST направлений максимально вверх-праворуч. Враховуючи те, що елевація в aVR > V1, найбільш імовірно в хворого відбулась оклюзія ствола ЛКА. У 58% випадків це ускладнюється смертю хворого, як і відбулось в даному випадку.

Приклад 2: Чоловік 60+ років з болем в грудях та задишкою

Клінічний випадок з ЕКГ-блогу доктора Stephen W. Smith - дивіться повний клінічний випадок з ЕКГ-динамікою, результатами ЕхоКС та КАГ.

Пацієнту було виконано коронароангіографію, виявлено критичний стеноз проксимальних відділів ПМШГ 99%, який було простентовано.

precordial swirl example

Синусовий ритм, 95 уд./хв.
Нормальна ЕВС.
Елевація ST з максимумом в V1 до 3 мм, в aVR до 1 мм.
Депресія ST з максимумом в V6 до 2мм.
Комплекс QS в V1.
Прояви "завихрення в грудних відведеннях": вектор ST направлений вперед-праворуч. "Згладження" сегмента ST в V2-V3 та наявність комплексу QS в V1 не залишає сумнівів в тому, що це інфаркт міокарда з оклюзією ПМШГ ЛКА.

Висновки

"Завихрення в грудних відведеннях" - це "молодий" ЕКГ- термін, який ще не використовується в Українській кардіології і функціональній діагностиці. Цей патерн виникає на ранній стадіїї ОМІ у випадках високої оклюзії одного з анатомічних варіантів ЛКА, - такої, що не кровопостачає значної кількості міокарда нижньої стінки серця і має добре розвинуті септальні гілки. Незважаючи на те, що кардіологи прекрасно знають про патологічність елевації ST із наявною реципроктною його депресією, розуміння цього нового патерну допоможе виявляти хворих із небезпечною оклюзією ПМШГ набагато раніше, не чекаючи на розгорнуту ЕКГ-картину інфаркту.

Читати далі:

Джерела:

https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2022/10/precordial-swirl-20-cases-of-swirl-or.html - Precordial Swirl - 20 cases of Swirl or Look-Alikes
Wong CK, Gao W, Stewart RA, French JK, Aylward PE, White HD. The prognostic meaning of the full spectrum of aVR ST-segment changes in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(3):384-92. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21856681/
Kotoku M, Tamura A, Abe Y, Kadota J. Determinants of ST-segment level in lead aVR in anterior wall acute myocardial infarction with ST-segment elevation. J Electrocardiol 2009;42(2):112-7.
Wang A, Singh V, Duan Y, Su X, Su H, Zhang M, Cao Y. Prognostic implications of ST-segment elevation in lead aVR in patients with acute coronary syndrome: A meta-analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2021 Jan;26(1):e12811. doi: 10.1111/anec.12811. Epub 2020 Oct 15. PMID: 33058358; PMCID: PMC7816815.
Sclarovsky S, Nikus KC, Birnbaum Y. Manifestation of left main coronary artery stenosis is diffuse ST depression in inferior and precordial leads on ECG. J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 7;40(3):575-6; author reply 576-7. doi: 10.1016/s0735-1097(02)02027-2. Erratum in: J Am Coll Cardiol 2002 Oct 16;40(8):1543. Kjell Nikus [corrected to Nikus Kjell C]. PMID: 12142133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12142133/
Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, Hina K, Kita T, Sakakibara N, Tsuji T. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST-segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1348-54. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01563-7. PMID: 11691506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11691506/
Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00197-7. PMID: 10440150. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10440150/