Морфологія QRS при STEMI типу shark fin - "плавець акули"

Що таке морфологія "плавець акули" та як вона формується?

Морфологія QRS "плавець акули" (англ.: "shark fin"), яку в літературі можна зустріти під назвами "гігантські хвилі R" або "трикутний QRS-T", - це достатньо "молодий" ЕКГ-феномен, який ще мало досліджений та описаний здебільшого в поодиноких клінічних випадках. Аналіз цих випадків показав, що така морфологія QRS зустрічається ~у 1,5% пацієнтів із STEMI, і пов'язана з надзвичайно високою смертністю (~40-70%) від кардіогенного шоку та фібриляції шлуночків [1, 3].

Комплекс QRS набуває трикутної форми, тому що він формується при злитті хвилі R, елевації сегмента ST та хвилі Т. Це заключна фаза гострої ішемії на ЕКГ, якій передує більш "класична" елевація ST. Але оскільки ішемія масивна, - ЕКГ змінюється дуже швидко, і перша кардіограма може бути знята саме на етапі сформованого "плавця акули", пропустивши "класичну" стадію.

Клінічне значення морфології "плавець акули"

Як ви пам'ятаєте із матеріалу про STEMI, елевація ST тим більша, чим "масивніше" ішемія в даній області. При високій оклюзії лівої або правої коронарних артерій сегмент ST піднімається до верхівки зубця R та утворює монофазний комплекс QRS, який в закордонній літературі описують як "могильні камені" (англ.: tombstone pattern). Морфологія "shark fin" - це один із варіантів такого монофазного комплексу, який відрізняється тим, що сегмент ST та хвиля Т нижче початкового R ("косонизхідна елевація ST").

На основі досліджень невеликих груп пацієнтів було виявлено, що морфологія "shark fin" може виникати при високій оклюзії КА у хворих з неготовим до ішемії міокардом (без розвинених колатералей, без ішемічного прекондиціонування міокарду тощо) та пов'язана з нижчою ефективністю реперфузійної терапії та вищим ризиком смерті від кардіогенного шоку або фібриляції шлуночків [1, 2, 4]. У відношенні таких пацієнтів має застосовуватись більш агресивна тактика лікування з можливістю негайного проведення реанімаційних заходів за потреби.

Чому важливо впізнавати морфологію "shark fin"?

Типова ЕКГ з цією морфологією може імітувати ритм з супутнім порушенням внутрішньошлуночкової провідності, повести клініциста у хибному напрямку та згаяти час, що суттєво знижує шанси пацієнта на виживання.

Морфологію "shark fin" потрібно диференціювати з:

• Вираженою гіперкаліемією
• "Тахікардією -" або "ритмом з широкими QRS" (тобто ритми з порушенням провідності по типу блокади ніжок пучка Гіса)
• Токсичним ураженням міокарда

ЕКГ-критерії морфології "плавець акули" 

Приклад 1: Летальний випадок. Розвиток морфології "shark fin" у пацієнта із STEMI

Фрагменти холтер-моніторування пацієнта, на яких видно динаміку розвитку морфології "shark fin" через стадію "класичної" елевації ST при STEMI.

Випадок із facebook-спільноти "ЕКГ для зацікавлених"

• На різних етапах розвитку STEMI морфологія комплексу QRS проходить "класичну" стадію, поступово перетворюючись в "плавець акули"
• Пацієнт загинув від кардіогенного шоку

Приклад 2а, 2б: "Плавець акули" у пацієнта з високою оклюзією ПМШГ ЛКА та динаміка через 24 години

ЕКГ знята через 30 хвилин після початку тиснучого болю за грудиною. Через 10 хвилин - фібриляція шлуночків, ефективна дефібриляція та ургентне стентування ПМШГ ЛКА з приводу 95% її оклюзії.

• Синусовий ритм, 95 уд./хв.
• Розширення QRS до ~120 мсек - це добре видно у II відведенні.
• Відхилення ЕОВС вліво (~-60°) - блокада передньої гілки ЛНПГ
• Eлевація ST в І, aVL, V1-V6 з реципроктною депресією в II, III, aVF - гострий коронарний синдром з елевацією ST в басейні ПМШГ ЛКА.
• Зверніть увагу, що у відведеннях І, aVL, V2-V5 комплекс QRS має морфологію "плавець акули".

 ЕКГ на наступний день.

• Синусовий ритм, 72 уд./хв.
• Нормальна ЕВС (~-10°)
• Класичні реперфузійні негативні Т у І, aVL, V1-V6.

Приклад 3а, 3б: Летальний випадок: "Плавець акули" при високій оклюзії ПКА.

ЕКГ знята на фоні кардіогенного шоку.

• Синусова тахікардія, 100 уд./хв. Хвилі Р малої амплітуди, помітні в І, ІІ, ІІІ, V6.
• ЕВС - вертикальна, або незначно відхилена вправо (80-100°)
• Косонизхідна елевація ST та початок формування патологічних Q в ІІ, ІІІ, aVF з реципроктною депресією в І, aVL - Q-інфаркт міокарда з морфологією "плавець акули".

Результати КАГ та аутопсії:

Підчас ургентної коронароангіографії виявлена висока оклюзія ПКА з відшаруванням інтими і утворенням хибного просвіту. Стентування виконати не вдалось. На аутопсії - геморагічне просочування міокарда.

Приклад 4: Формування "shark fin" у пацієнта з анафілактичним шоком.

У пацієнта 30 років на фоні анафілактичного шоку від введення препарату (АТ=40/0 мм рт.ст.), на ЕКГ швидко виникла картина STEMI нижньої стінки ЛШ, яка зникла при нормалізації системного тиску.

• Нерегулярний надшлуночковий ритм з частотою ~180 уд./хв., імовірно - фібриляція передсердь з швидкою шлуночковою відповіддю.
• Розширення QRS до 100-120 мсек.
• Відхилення ЕОС вправо (~150°), - вірогідно блокада задньої гілки ЛНПГ.
• Косонизхідна елевація ST в ІІІ з реципроктною депресією в І - гострий коронарний синдром з елевацією ST та морфологією "shark fin".
• Імовірний механізм - це масивна ішемія внаслідок зниження системного тиску внаслідок анафілактичного шоку.

Читати далі:

• STEMI: інфаркт міокарда з елевацією ST
• OMI: інфаркт міокарда з оклюзією ST
• Гострий коронарний синдром. Інфаркт міокарда. STEMI та Non-STEMI. OMI та NOMI

Джерела: 

1. Cipriani A, D'Amico G, Brunello G, Perazzolo Marra M, Migliore F, Cacciavillani L, Tarantini G, Bauce B, Iliceto S, Corrado D, Zorzi A. The electrocardiographic "triangular QRS-ST-T waveform" pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol. 2018 Jan-Feb;51(1):8-14. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023. Epub 2017 Aug 16. PMID: 28928045. 
2. Fiol M, Carrillo A, Rodríguez A, Pascual M, Bethencourt A, Bayés de Luna A. Electrocardiographic changes of ST-elevation myocardial infarction in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation: differential diagnosis and clinical considerations. J Electrocardiol. 2012 Sep;45(5):487-90. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2012.05.001. Epub 2012 Jun 4. PMID: 22672790. 
3. Cipriani A, D'Amico G, Brunello G, Perazzolo Marra M, Migliore F, Cacciavillani L, Tarantini G, Bauce B, Iliceto S, Corrado D, Zorzi A. The electrocardiographic "triangular QRS-ST-T waveform" pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol. 2018 Jan-Feb;51(1):8-14. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023. Epub 2017 Aug 16. PMID: 28928045. 
4. Birnbaum Y, Sclarovsky S, Ben-Ami R, Rechavia E, Strasberg B, Kusniec J, Mager A, Sulkes J. Polymorphous ventricular tachycardia early after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1993 Mar 15;71(8):745-9. doi: 10.1016/0002-9149(93)91021-9. PMID: 8447276. 
5. "Shark Fin": A Deadly ECG Sign that you Must Know! - прекрасний клінічний випадок в блозі Dr. Stephen Smith - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/06/shark-fin-deadly-ecg-sign-that-you-must.html
6. Hasibuan FS, Intan RE, Wilujeng HRT, Octora TN, Dharmajati BB, Gandi P, Alkaff FF. Triangular QRS-ST-T Waveform Electrocardiographic Pattern in Acute Myopericarditis: A Case Report from a Limited-Resources Hospital. Am J Case Rep. 2020 Oct 26;21:e926360. doi: 10.12659/AJCR.926360. PMID: 33100320. 
7. Balci B. Tombstoning ST-Elevation Myocardial Infarction. Curr Cardiol Rev. 2009 Nov;5(4):273-8. doi: 10.2174/157340309789317869. PMID: 21037844.
8. Guo X, Yap Y, Chen J, Huang J, Camm A. Correlation of coronary angiography with "tombstoning" electrocardiographic pattern in patients after acute myocardial infarction. Clin Cardiol 2000 May;23(5):347-52. doi: 10.1002/clc.4960230508. PMID: 10803443.