Прискорений ідіовентрикулярний ритм (accelerated idioventricular rhythm) - ЕКГ-критерії, приклади

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 04 січня 2026 Перегляди: 1053

Прискорений ідіовентрикулярний ритм (ПІВР, англ.: accelerated idioventricular rhythm, AIVR) - це ритм з фокусу в міокарді шлуночків з частотою 50-110 уд./хв. Найбільш часта причина - це підвищений автоматизм, але можливий також тригерний механізм або мікроріентрі [1].

Існують такі види шлуночкових ритмів:

Ідіовентрикулярний ритм - нижче 40-50 уд./хв.
Прискорений ідіовентрикулярний ритм - 50-110 уд./хв. (рідко - до 120) уд./хв. [2,3]
Повільна шлуночкова тахікардія - 100-120 уд./хв.
Шлуночкова тахікардія - вище 120 уд./хв.

*Ви помітили, що зона 100-120 уд./хв. належить двом ритмам: і повільній ШТ, і (рідко) - прискореному ідіовентрикулярному ритму. Про те, як їх відрізнити, написано нижче.

ЕКГ-критерії

Регулярний ритм з широкими комплексами QRS > 120 мсек.
Тривалість - 3 комплекси і більше
Частота 50-110 (рідко - до 120) уд./хв.
Зазвичай початок і кінець через зливні комплекси та епізоди АВ-дисоціації

Механізм і логіка виникнення ПІВР

При ПІВР в міокарді шлуночків присутнє вогнище, яке здатне генерувати імпульси з частотою 50-110 (в окремих випадках - до 120) ударів на хвилину. Це може бути зона з аномально активними кардіоміоцитами у молодих пацієнтів, зона репрфузованого міокарду при гострому коронарному синдромі (ГКС) тощо. Цікаво, що частота генерації імпульсів може змінюватись в залежності від фізичної активності пацієнта, стану симпатичної/парасимпатичної нервової системи, прийому антиаритміків.

Зазвичай у пацієнта з ПІВР більшу частину доби домінує синусовий ритм. Для того, щоб ектопічний ритм "проявився", необхідне або сповільнення синусового ритму нижче частоти ектопічного вогнища, або прискорення ритму ектопічного вогнища вище частоти синусового ритму. Під час таких переходів на ЕКГ з'являються зливні комплекси QRS, хвиля Р поступово "зникає" в ритмічних розширених шлуночкових QRS, а потім так само поступово з’являється при поверненні синусового ритму.

Коли частота синусового ритму та частота шлуночкового вогнища близькі, то на ЕКГ можно спостерігати епізоди конкуренції цих двох ритмів. Це проявляється тривалими епізодами ізоритмічної АВ-дисоціації (коли шлуночкове скорочення трохи "обганяє" імпульс з СА-вузла, - на ЕКГ це проявляється дещо вкороченим PQ + широким QRS, що хоч і виглядає як "P-QRS", але насправді не є проведенням на шлуночки, - камери серця працюють самі по собі в однакових ритмах, див. приклад 1 нижче).

Клінічна значущість:

ПІВР вважається "доброякісною" аритмією, яка не викликає гемодинамічних порушень.
Водночас, в рідкісних випадках дуже активного ПІВР, що триває більшу частину доби, можу виникатклінічні симптоми серцевої недостатності за рахунок зниження фракції викиду лівого шлуночка.

Цей ритм може виникати:

У молодих пацієнтів без структурної патології серця [3]
У пацієнтів з гострим коронарним синдромом при реперфузії ішемізованої зони (тромболізис, стентування) [4]
Як ознака дігіталісної інтоксикації

Також цей ритм:

Зазвичай не трансформується в більш небезпечні аритмії
Зазвичай не потребує специфічного лікування
При високому відсотку ПІВР упродовж доби, при зниженні ФВ лівого шлуночка або при наявності клінічних симптомів недостатності кровообігу можна розглянути β-блокатори або радіочастотну абляцію (РЧА) як метод лікування [3,5]

Як відрізнити ПІВР від ідіовентрикулярного ритму?

Ідіовентрикулярний ритм - це повільний заміщуючий ритм, що виникає при надмірному сповільненні або зупинці всіх вищерозташованих пейсмейкерів. На ЕКГ він проявиться вислизаючими скороченнями після паузи на фоні зупинки основного водія ритму. ПІВР має вищу частоту (50 та вище уд./хв.) та виникає активно, без паузи, поступово заміщуючи основний пейсмейкер при його сповільненні.

Як відрізнити ПІВР від шлуночкової тахікардії

За визначенням шлуночкова тахікардія - це ектопічний ритм з частотою вище 100 уд./хв., отже діапазон 100-120 уд./хв. є “сірою зоною”: це або “швидкий” варіант ідіовентрикулярного ритму, або “повільний” варіант ШТ.

ШТ починається раптово, в той час як ПІВР зазвичай проходить через фазу АВ-дисоціації та зливних комплексів (ключова відмінність).
При ШТ можна побачити окремі захоплені комплекси (capture beats, - моменти успішного проведення передсердного Р з виникненням нормального QRS), в той час як при ПІВР до та після захоплених комплексів наявні зливні комплекси різної ширини.
ШТ часто супроводжується гемодинамічними порушеннями: зниженням АТ, клінічними симптомами недостатності кровообігу.
При холтер-моніторуванні у пацієнта з ШТ можуть бути присутні поодинокі або згруповані по 2-3-4 комплекси екстрасистоли тої ж морфології, що і ШТ. При цьому після таких екстрасистол та після епізодів ШТ зазвичай виникає класична компенсаторна пауза, в той час як ПІВР зазвичай переходить в синусовий ритм через епізод зливних комплексів.

Як відрізнити ПІВР від феномену WPW?

Основна відмінність - це наявність послідовних P-QRS із однаковим коротким PQ з розширеним за рахунок дельта-хвилі QRS при WPW-феномені, і епізоди QRS без зубців Р чи з АВ-дисоціацією при ідіовентрикулярному ритмі.

Приклад 1а: Прискорений ідіовентрикулярний ритм у симптомного молодого пацієнта

ЕКГ пацієнта 30 років, що відчуває швидку втому при помірному фізичному навантаженні.

На верхній ЕКГ - ідіовентрикулярний ритм з частотою 96 уд./хв.
На нижній ЕКГ - ідіовентрикулярний ритм сповільнився до 75 уд./хв.
- Перед кожним широким комплексом наявні хвилі Р (відмічені червоними рисками), частота яких дещо вище шлуночкових скорочень. За рахунок цього вони поступово "виповзають" з широкого QRS, ідучи з ними в схожому темпі, - це і є епізод АВ-дисоціації (комплекси №1-5).
- По мірі подовження PQ ці комплекси QRS стають дедалі вужчими, поєднуючи в собі ознаки шлуночкових та нормальних QRS, - зливні комплекси.
- В комплексах 6, 7, 8 та 9 відбувається нормальне проведення синусового імпульсу до шлуночків.
- Скорочення №10, 11, 12 та 13 - знову представлені зливними комплексами.
- Після них знову розпочинається нормальне захоплення шлуночків передсердями - комплекси №14 та 15.

Приклад 1б: фрагмент холтер-моніторування того ж пацієнта

Видно, що на даному етапі моніторування домінує ідіовентрикулярний ритм, який періодично заміщується епізодами синусового ритму схожої частоти.

Приклад 2: Прискорений ідіовентрикулярний ритм у молодого спортсмена

ЕКГ знята в спортивному диспансері під час допуску до змагань.
aivr-example

Переважна частина ЕКГ - це прискорений ідіовентрикулярний ритм з частотою 100 уд./хв.
Скорочення №6 - це зливний комплекс (морфологія схожа одночасно і на нормальне скорочення, і на шлуночковий комплекс), а скорочення №7 - це захоплений комплекс (зубець Р успішно провівся на шлуночки).
Перед зливним комплексом видно хвилю Р, але короткий PQ вказує на те, що передсердне скорочення дійшло до шлуночків коли вони вже були частково деполяризовані своїм власним імпульсом.

Приклад 3: Прискорений ідіовентрикулярний ритм у безсимптомного пацієнта

ЕКГ знята рутинно під час профілактичного огляду.

Ритм синусовий, приблизно 64 уд./хв (початок запису), в середині запису - епізод з 8 широких комплексів QRS, що прискорюються з частоти 68 уд./хв до 77 уд./хв., після чого їх заміщує синусовий ритм з частотою 101-74 удари на хвилину.
На фоні сповільнення синусового ритму більш активне вогнище "перехопило" контроль над серцевим ритмом, але синусовий вузол знову прискорився та швидко "повернув собі контроль" над ритмом.
Зверніть увагу, що в даному прикладі епізод прискореного ідіовентрикулярного ритму розпачався і закінчився без появи зливних комплексів чи АВ-дисоціації.

Висновки:

Прискорений ідіовентрикулярний ритм - це цікава доброякісна аритмія, яку іноді можна зареєструвати випадково у здорових молодих пацієнтів або спостерігати під час лікування ГКС. Оскільки це активний ектопічний ритм - під час конкуренції з основним ритмом на ЕКГ можуть спостерігатись зливні комплекси QRS та епізоди АВ-дисоціації, що допомагають відрізнити ПІВР від інших видів аритмії.

Читати далі:

Джерела:

Enriquez A, Riley M, Marchlinski F. Noninvasive clues for diagnosing ventricular tachycardia mechanism. J Electrocardiol. 2018 Mar-Apr;51(2):163-169. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2017.11.009. Epub 2017 Nov 21. PMID: 29287718.
Riera AR, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated idioventricular rhythm: history and chronology of the main discoveries. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010 Jan 7;10(1):40-8. PMID: 20084194; PMCID: PMC2803604.
Ljubas Perčić et al. Frequent accelerated idioventricular rhythm in an otherwise healthy child: a case report and review of literature. BMC Cardiovascular Disorders (2023) 23:37 https://doi.org/10.1186/s12872-023-03074-5
Gildea TH, Levis JT. ECG Diagnosis: Accelerated Idioventricular Rhythm. Perm J. 2018;22:17-173. doi: 10.7812/TPP/17-173. PMID: 29616912; PMCID: PMC5882183. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5882183/
Riera AR, Barros RB, de Sousa FD, Baranchuk A. Accelerated idioventricular rhythm: history and chronology of the main discoveries. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010 Jan 7;10(1):40-8. PMID: 20084194; PMCID: PMC2803604. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2803604/