OMI - інфаркт міокарда з оклюзією коронарної артерії

OMI (Occlusive Myocardial Infarction) – відносно нова концепція на стику електрокардіографії та клінічної кардіології.

Активний розвиток концепція набула у 2018 році після публікації колективом авторів (Pendell Meyers, Scott Weingart, Stephen Smith) відкритого листа, відомого як "The OMI Manifesto". У цьому документі наводяться дані, які показують, що поділ інфарктів на дві групи залежно від наявності/відсутності елевації ST призводить до великої кількості пропущених оклюзій коронарних артерій.

Проблеми концепції STEMI/Non-STEMI:

• STEMI "за замовчанням" вважається інфарктом з оклюзією коронарних артерій (КА), яку треба екстренно стентувати, і, відповідно, Non-STEMI – інфарктом без оклюзії, де стентування може бути відкладене. Тобто, у свідомості кардіолога міцно фіксується концепція, що "немає елевації ST – немає оклюзії КА" (насправді це не так).
• До 25-30% пацієнтів з Non-STEMI за підсумками коронароангіографії мали гостру оклюзію коронарної артерії, що згодом призвело до розвитку OMI (а це означає, що пацієнти отримали несвоєчасну реперфузію міокарда) [4, 5].
• При оцінці наявної елевації ST різними фахівцями виявлено велику варіабельність результатів між вимірюючими. Так, чутливість та специфічність при оцінці ЕКГ пацієнтів з верифікованим STEMI не перевищувала 75% та 89% відповідно [6], а точність вимірювання елевації сегмента ST різнилася в середньому на 0,28 мм (0,1 – 0,5 мм) [7] ]. Це вказує на те, що використання тільки елевації ST як критерію вже саме по собі може призводити до ~25% помилкових висновків.
• Використовуючи елевацію ST як єдиний сурогатний маркер, наше мислення потрапляє у пастку. Адже насправді ми шукаємо не елевацію ST - ми шукаємо оклюзію коронарних артерій! Необхідно пам'ятати, що інфаркт з оклюзією КА має й інші прояви (клінічні, кардіографічні, ультразвукові тощо).

ЕКГ-критерії OMI

Описані нижче ЕКГ-критерії OMI були верифіковані в спільному дослідженні [9], яке показало їх більш високу чутливість порівняно з діючими критеріями STEMI щодо виявлення оклюзії коронарних артерій. Також використання запропонованих критеріїв прискорювало проведення коронароангіографії та реперфузії на 1,5 години у 55% ​​пацієнтів.

1. Ледь помітна елевація ST (елевація, що не досягає критеріїв STEMI).
2. Гострі коронарні Т (включаючи патерн deWinter).
3. Реципроктна депресія ST та/або негативні гострі коронарні Т.
4. Депресія ST, максимальна в V1-V4.
5. Ймовірно нові патологічні Q (тобто зубці Q, пов'язані з ледь помітною елевацією ST, за відсутності даних про раніше перенесений ІМ).
6. Спотворення термінальної частини комплексу QRS (детальніше...)
7. Будь-яка елевація ST у нижніх відведеннях + будь-яка депресія ST або інверсія Т у aVL.
8. Позитивні модифіковані критерії Сгарбосса у пацієнтів із повною блокадою ЛНПГ або електричною стимуляцією шлуночків.

Алгоритм діагностики OMI

В одній із останніх статей, присвячених діагностиці OMI, E.K. Aslanger та співавтори запропонували такі два діагностичні алгоритми в залежності від наявності або відсутності елевації ST на початковому етапі (зображення взято з оригінальної статті [10]):

Як видно, за наявності елевації ST спочатку виключаються можливі артефакти запису, артефакти фільтрів, феномен Емері. Потім виключаються інші  причини элевації ST крім інфаркту міокарда, перевіряється наявність "малопомітної" елевації та депресії ST та інших ЕКГ-критеріїв OMI.

Приклад 1. Пацієнт із загрудинним болем.

• Це один із прикладів OMI, який не відповідає критеріям STEMI.
• У відведеннях III, aVF – гострі коронарні зубці Т та мінімальна (0,5мм) елевація ST.
• У відведенні aVL - мінімальна депресія ST та реципроктний негативний "коронарний" зубець Т.
• Мінімальна депресія ST у V1 та V3 (у нормі у цих відведеннях спостерігається невелика елевація ST).
• Висновок: OMI задньо-базальних відділів ЛШ.

Приклад 2. Пацієнт із загрудинним болем.

• У відведеннях II, III, aVF, V1-V4 – "ішемічна" депресія ST (насправді – ні).
• У відведеннях aVL і V6 - мінімальна, менше 1мм елевація ST (вказана вище депресія - це реципроктні зміни).
• Висновок: OMI задньо-бокових відділів ЛШ (анатомічно правильно назвати це "інфарктом базальних відділів бокової стінки ЛШ").

Приклад 3. Пацієнтка із загрудинним болем.

ЕКГ взята з блога доктора Стефена Сміта

• ЕКГ пацієнтки 37 років, що надійшла у відділення невідкладної терапії з загрудинним болем, що виник вперше і триває 5 годин.
  
• У відведеннях V2 та V3 – класичні гострі коронарні зубці Т.
  
• Мінімальна депресія ST I, II, aVF, V2-V4. У нормі V2-V3 повинна спостерігатися мінімальна елевація ST.
• Висновок: OMI у басейні ПМШГ ЛКА. Зверніть увагу, що це - найгостріша стадія оклюзії, ще до появи значної елевації ST (див. стадії STEMI).

Читати далі

• ЕКГ-ознаки ішемії міокарда
• STEMI: ЕКГ-діагностика
• NSTEMI: ЕКГ-діагностика
• Передньо-перетинковий і передньо-розповсюджений інфаркт міокарда
• Інфаркт міокарда нижньої стінки ЛШ
• Інфаркт міокарда бокової стінки ЛШ
• Інфаркт правого шлуночка

Джерела:

1. H. Pendell Meyers, Stephen W. Smith, Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI). International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 293, P48-49. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.07.043
2. Emre K. Aslanger [et al.] DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study), IJC Heart & Vasculature, Volume 30, 2020, 100603, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2020.100603.
3. Emre K. Aslanger, H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Stephen W. Smith. The STEMI/NonSTEMI Dichotomy needs to be replaced by Occlusion MI vs. Non-Occlusion MI. International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 330, P15. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2021.02.015
4. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig A. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel : limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leads. Chest. 2001 Nov;120(5):1540-6. doi: 10.1378/chest.120.5.1540. PMID: 11713132.
5. Wang TY, Zhang M, Fu Y, Armstrong PW, Newby LK, Gibson CM, Moliterno DJ, Van de Werf F, White HD, Harrington RA, Roe MT. Incidence, distribution, and prognostic impact of occluded culprit arteries among patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes undergoing diagnostic angiography. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):716-23. doi: 10.1016/j.ahj.2009.01.004. PMID: 19332201.
6. McCabe JM, Armstrong EJ, Ku I, Kulkarni A, Hoffmayer KS, Bhave PD, Waldo SW, Hsue P, Stein JC, Marcus GM, Kinlay S, Ganz P. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013 Oct 4;2(5):e000268. doi: 10.1161/JAHA.113.000268. PMID: 24096575; PMCID: PMC3835230.
7. Tandberg D, Kastendieck KD, Meskin S. Observer variation in measured ST-segment elevation. Ann Emerg Med. 1999 Oct;34(4 Pt 1):448-52. doi: 10.1016/s0196-0644(99)80045-6. PMID: 10499944.
8. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Time for a new paradigm shift in myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2021 Mar;25(3):156-162. doi: 10.5152/AnatolJCardiol.2021.89304. PMID: 33690129; PMCID: PMC8114732.
9. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Rollins Z, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021 Apr 12;33:100767. doi: 10.1016/j.ijcha.2021.100767. PMID: 33912650; PMCID: PMC8065286.
10. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab. Turk Kardiyol Dern Ars. 2021 Sep;49(6):488-500. doi: 10.5543/tkda.2021.21026. PMID: 34523597.