Блокована надшлуночкова екстрасистолія

Блокована надшлуночкова екстрасистолія - це один з варіантів виникнення суправентрикулярних екстрасистол (СВЕ), коли передсердне скорочення відбувається, але не проводиться на шлуночки через рефрактерність провідної системи. Це явище може бути фізіологічним у здорових осіб, особливо під час сну або при високому тонусі блукаючого нерва, але також може вказувати на патологічні стани, такі як електролітні порушення, ішемія міокарда або вплив медикаментів (наприклад, бета-блокаторів чи дигоксину).

Чому це важливо?

• Блокована надшлуночкова екстрасистолія має таке саме значення, як і звичайно проведена: якщо їх кількість не перевищує допустиму для даної вікової категорії (зазвичай близько 200-500 на добу, [9]), - вона не потребує медикаментозного втручання.

• Оскільки в основі виникнення блокованих СВЕ лежить нормальна рефрактерність провідної системи, в літературі їх іноді називають не "блокованими", а "непроведеними" екстрасистолами, щоб не стигматизувати цей феномен [8].

• Блокування передчасного імпульсу може відбуватись не в самому АВ-з'єднанні, а в пучку Гіса чи його ніжках. Саме цей механізм іноді призводить до проведення надшлуночкових скорочень з аберацією, що нагадує (і часто помилково діагностуються як) шлуночкові екстрасистоли.

• Часта блокована екстрасистолія може проявлятись значним сповільненням ритму: наприклад, у випадку блокованої бігемінії з частотою передсердних скорочень 60-80/хв. шлуночки будуть скорочуватись лише 30-40 разів на хвилину. Це може призводити до клінічно значущих симптомів (слабкість, запаморочення, погана толерантність до навантаження, втрата свідомості) [1,2,3,4].

• Блокована передсердна бігемінія може зустрічатись у плода під час вагітності, і при відсутності органічної патології зазвичай минає самостійно [5].

• Часта блокована екстрасистолія, особливо у літніх пацієнтів, може вказувати на дегенерацію провідної системи: такі пацієнти в майбутньому мають вищий ризик виникнення стійких порушень АВ-провідності.

• Саме блокована екстрасистолія є найбільш частою причиною виникнення "пропущених скорочень" на ЕКГ [8].

• Під час аналізу ЕКГ блокована екстрасистолія часто помилково описується як СА-блокада або АВ-блокада ІІ ступеню. В окремих випадках це може призводити до вибору неправильної тактики ведення пацієнта [6,7].

ЕКГ-критерії блокованої надшлуночкової екстрасистолії:

Діагноз блокованої СВЕ встановлюють за допомогою ЕКГ, найчастіше - підчас холтер-моніторування.

Лікування блокованої СВЕ залежить від клінічної картини:

• Безсимптомні випадки: у здорових осіб зазвичай не потребують втручання. Рекомендується нормалізувати режим сну, додати регулярні аеробні навантаження та уникати тригерів (кофеїн, алкоголь, стрес, паління).

• Симптомні випадки:
  • Корекція електролітних порушень (гіпо-/гіперкаліємії, гіпомагніємії).
  • Призначення бета-блокаторів або недигідропіридинових антагоністів кальцієвих каналів для зменшення частоти екстрасистол.
  • Супутні захворювання: контроль основної патології (ішемія, тиреотоксикоз, легенева патологія, цукровий діабет тощо).
  • У рідкісних випадках, при значних симптомах, може розглядатися катетерна абляція фокусу ектопії [1,2].

Приклад 1: Симптомна брадикардія внаслідок блокованої надшлуночкової бігемінії.

Клінічний випадок блокованої передсердної бігемінії у літнього пацієнта з статті T.Sugiyama [2].

• Ритм синусовий, неправильний, 37 уд./хв.
• Блокована надшлуночкова бігемінія:
  • екстрасистолічні хвилі Р можна помітити на низхідній частині хвиль Т нормальних скорочень
  • Інтервал РР' коротший за інтервал Р'Р
• Пацієнту було виконано катетерну абляцію ектопічного вогнища, що повністю усунуло порушення ритму.

Приклад 2: Паузи більше 2 секунд внаслідок блокованої передсердної екстрасистолії

• Синусова брадикардія, 49 уд./хв.
• Дві паузи тривалістю 2,2 сек., підчас яких добре видно змінені хвилі Р з коротким інтервалом РР' та неповною компенсаторною паузою.

Приклад 3: Малопомітні Р при блокованій надшлуночковій екстрасистолії

На першому фрагменті холтер-моніторування присутні "пропущені" шлуночкові скорочення. 

На другому зображенні - та сама частину запису, але з підсиленням 20 мм/мВ.

• Ритм синусовий, 63 уд./хв.
• Чотири епізоди блокованої екстрасистолії: непроведені хвилі Р "заховані" на початку хвилі Т та помічені синіми стрілками
• Червоною стрілкою помічено нормально проведену екстрасистолу: в цьому випадку хвиля Р виникла дещо пізніше і співпадає з піком хвилі Т. Провідна система в цей момент вийшла з періоду рефрактерності, тому передсердна екстрасистола викликала шлуночкову відповідь.

Приклад 4: Блокована мультифокусна передсердна екстрасистолія. 

• При холтер-моніторуванні у пацієнта протягом дня реєструвалася багатофокусна передсердна тахікардія.
• Дотримуються всі критерії багатофокусної тахікардії: наявність Р різної морфології, різні інтервали РР, PR, RR, відсутність стійкого синусового ритму.
• У нічний час на ЕКГ зафіксовані паузи до 1945 мсек, обумовлені блокуванням передсердних екстрасистол.
• Знайдіть на цій ЕКГ усі заблоковані зубці Р (відповідь нижче).

Читати далі:

• Надшлуночкова екстрасистолія
• Шлуночкова екстрасистолія 
• АВ-блокада ІІ ступеню типу Мобітц-2
• Як розрізнити шлуночкову та суправентрикулярну екстрасистолію?
• Клінічний випадок: пацієнт з незрозумілими "паузами" на ЕКГ

Джерела:

1. Alper A, Gungor B, Turkkan C, Tekkesin A. Symptomatic bradycardia caused by premature atrial contractions originating from right atrial appendage. Indian Pacing Electrophysiol J. 2013 Jun 25;13(3):114-7. doi: 10.1016/s0972-6292(16)30628-3. PMID: 23840105; PMCID: PMC3691389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23840105/
2. Sugiyama T, Mizutani Y, Yanagisawa S, Kanashiro M, Inden Y, Murohara T. A case of successful catheter ablation of blocked atrial bigeminy and bradycardia with the recovery of normal sinus rhythm and myocardial reverse remodeling. Clin Case Rep. 2022 Dec 22;10(12):e6791. doi: 10.1002/ccr3.6791. PMID: 36578796; PMCID: PMC9780420. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36578796/
3. Spodick DH. Blocked atrial bigeminy. Am Heart Hosp J. 2003 Summer;1(3):251. doi: 10.1111/j.1541-9215.2003.03040.x. PMID: 15785201. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15785201/
4. Spodick DH. Blocked atrial bigeminy. Am Heart Hosp J. 2007 Spring;5(2):122. doi: 10.1111/j.1541-9215.2007.06079.x. PMID: 17478982. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17478982/
5. Wiggins DL, Strasburger JF, Gotteiner NL, Cuneo B, Wakai RT. Magnetophysiologic and echocardiographic comparison of blocked atrial bigeminy and 2:1 atrioventricular block in the fetus. Heart Rhythm. 2013 Aug;10(8):1192-8. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.04.020. Epub 2013 Apr 22. PMID: 23619035; PMCID: PMC3757956. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3757956/
6. Chen Q, Jing X. Diversity of atrioventricular conduction in a female teenager. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023 May;28(3):e13023. doi: 10.1111/anec.13023. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36453000; PMCID: PMC10196092. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10196092/
7. Kawji MM, Glancy DL. Syncope, Junctional Premature Complexes, and Pseudo-Type II Atrioventricular Block. Am J Cardiol. 2018 Mar 15;121(6):775-776. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.11.049. Epub 2017 Dec 23. PMID: 29395000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29395000/
8. Mariott's Practical Electrocardiography 12th edition. Galen S. Wagner, David G. Strauss, Wolters Kluwer, 2014, Розділ 15.
9. Hashimoto K, Harada N, Kimata M, Kawamura Y, Fujita N, Sekizawa A, Ono Y, Obuchi Y, Takayama T, Kasamaki Y, Tanaka Y. Age-related reference intervals for ambulatory electrocardiographic parameters in healthy individuals. Front Cardiovasc Med. 2023 Mar 6;10:1099157. doi: 10.3389/fcvm.2023.1099157. PMID: 36950291; PMCID: PMC10026132. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10026132/