Пацієнту 47 років із скаргами на відчуття неритмічної роботи серця виконано ЕКГ, на якому ніяких порушень ритму чи провідності зафіксувати не вдалося, тому наступним кроком діагностичного пошуку стало проведення холтер-моніторування.
Фрагмент холтер-моніторування:
-
На фоні ритмічної роботи серця зафіксовано випадіння одного з скорочень при збереженій хвилі Р.
Давайте розглянемо фрагмент детальніше:
- Ми бачимо регулярний синусовий ритм з частотою 67 ударів на хвилину, і в середині "паузи" - хвилю Р без шлуночкової відповіді.
- Упродовж холтер-дослідження зафіксовано три подібних епізоди в активний час доби.
Лікар, який описував холтер-моніторування, проінтерпретував цю знахідку як АВ-блокада ІІ ступеню типу Мобітц-2. Так зробив і лікуючий лікар, оскільки саме так ця ЕКГ і виглядає. Чи ні?
Давайте розглянему цю ЕКГ детально і порахуємо маленькі клітинки:
- Інтервали Р-Р між нормальними комплексами майже не відрізняються (880 і 900 мсек).
- Інтервал перед поодиноким Р коротший, лише 760 мсек.
- Наступний інтервал трохи довший, 940 мсек.
- Синім кольором двічи показаний відрізок, що відповідає двом нормальним Р-Р (тобто 900+880=1780 мсек)
- Так, абсолютно вірно, - це не класична АВ-блокада ІІ ст. типу Мобітц-2, а звичайна блокована передсердна екстрасисола!
- На це вказує і коротший передекстрасистолічний інтервал, і неповна компенсаторна пауза, і дещо змінена морфологія екстрасистолічного Р. Класика!
Чому це важливо?
Наявність АВ-блокади ІІ ст. типу Мобітц-2, навіть у випадку безсимптомного перебігу, є ознакою серйозного ураження провідної системи і за неможливості усунення причини розглядається як абсолютне показання для імплантації двокамерного ЕКС.
Блоковані надшлуночкові екстрасистоли, в свою чергу, є доброякісною знахідкою, яка в переважній більшості випадків взагалі не потребує медикаментозного лікування, або ж лікується невеликими дозами антиаритмічних препаратів.
Висновки:
- Пам'ятайте, що найчастіша причина "паузи" тривалістю 2 R-R - це саме блокована передсердна екстрасистолія, а не СА- або АВ-блокада. Просто іноді хвилю Р складніше знайти в попередній хвилі Т.
- У сумнівних випадках завжди ретельно рахуйте інтрвали Р-Р, або користуйтесь каліпером.
- Ніколи не поспішайте з висновками, навіть якщо "багато роботи", "втомились" та "дуже схоже". Перевірте себе ще раз (див. п.2).
