Онлайн-курс ЕКГ: визначення ЕОС - електричної осі серця

Що таке ЕВС 

Електрична вісь серця - це сумарний напрямок електричної хвилі, яка проходить по шлуночкам в момент скорочення. Слід розуміти, що електрична вісь серця не є його анатомічною віссю. Більш того, дуже часто при гіпертрофії лівого або правого шлуночків ЕВС у відповідний бік не відхилятиметься.

Ще раз коротко: ЕВС - це про напрямок руху електроенергії по серцевому м'язу.

Як формується ЕВС, як це пов'язано з ЕКГ-відведеннями

ЕВС формується хвилею деполяризації міокарда шлуночків. Якщо хвиля пройшла зверху вниз – це вертикальна ЕВС. Якщо справа ліворуч – горизонтальна. Якщо справа-знизу вліво-вгору – відхилення ЕОС вліво тощо. Тобто, нас цікавить куди рухається електричний фронт.

У момент скорочення різні ЕКГ-відведення запишуть різної форми комплекс QRS, але ті електроди, у бік яких пройшла хвиля, запишуть найвищий позитивний зубець R, а електроди, від яких ця хвиля віддалялася, - найглибший S. Електроди, до яких хвиля спочатку наближалася, а потім віддалялася, запишуть спочатку позитивну, а потім негативну фазу QRS. Запам'ятайте ці факти - вони нам знадобляться для визначення електричної осі. Схема відведень, яка наведена нижче, показує якому куту ЕОС відповідає яке ЕКГ-відведення.

Якою буває ЕВС?

У пострадянських країнах система класифікації ЕОС традиційно дещо відрізняється від міжнародно прийнятої: існують т.зв. "горизонтальна" та "вертикальна" ЕОС, які в інших країнах окремо не виділяються і входять до поняття норми.

Наочно різницю видно на цих двох схемах:

Як видно, зараз виділяють чотири положення ЕОС:

• Нормальна (від -30 ° до 90 °)
  
• Відхилення вліво (від -30 ° до -90 °)
  
• Відхилення вправо (від 90 ° до 180 °)
  
• Екстремальна права ЕВС (від -90 ° до 180 °)
  
• Невизначена ЕВС (indeterminate axis) - рідкісні випадки "нульової" осі, див. приклад №4 нижче

Як визначити положення ЕОС

Сучасні ЕКГ-апарати можуть самостійно обчислювати ЕВС та роздруковувати цю інформацію на стрічці ЕКГ, якщо включено таке налаштування.

Але, по-перше, іноді апарат припускається помилок. По-друге, часто ЕКГ друкують без області параметрів. І по-третє, для справжнього розуміння процесів, що відбуваються в серці, вам необхідно навчитися визначати ЕВС самостійно. Це допоможе і в локалізації походження екстрасистол, і в діагностиці блокад, і у виявленні гострих станів, наприклад, ТЕЛА або інфарктів.

Є кілька способів визначення ЕОС.

1. Визначення по I, II і III відведенню (спосіб, який дуже люблять використовувати студенти): якщо найвищий QRS в I відведенні - то ЕОС відхилена вліво, якщо у II відведенні - то нормальна, а якщо в III відведенні - то відхилена вправо. Цей спосіб вкрай поганий, тому що призводить до величезної кількості помилок.
2. Спосіб квадрантів - дозволяє дізнатися до якої із зон діаграми належить ЕОС, але не дає її точного значення в градусах. Спосіб описується на сайті litfl.com.
3. Аналіз стандартних + посилених відведень від кінцівок. Цей спосіб складніший за попередні, але він дасть вам можливість визначити ЕОС "на око" з точністю до 5-10 градусів. Цього вам із надлишком вистачить для щоденної роботи навіть із складними пацієнтами. Саме цьому ми навчимося нижче.
4. Геометричний спосіб визначення ЕОС з точністю до 5°. 

Отже, для того щоб визначити ЕОС, потрібно подивитися на 6 відведень від кінцівок (I, II, III, aVR, aVL, aVF):

Приклад №1 (простий)

• Крок 1: вимірюємо сумарний вольтаж R+S у всіх відведеннях:
  
  
  
• Крок 2: Ми бачимо, що найбільша сума QRS у відведенні II. Це означає, що хвиля приблизно йшла у його бік (ЕВС=60°).
  
• Крок 3: Найбільш негативна сума QRS у відведенні aVR - отже, хвиля йшла приблизно від нього (ЕВС=30°).
  
• Крок 4: У відведенні aVL комплекс QRS складається з однакового позитивного R і негативного S - це означає, що хвиля спочатку наближалася до цього електрода, а потім від нього віддалялася (минула точно під кутом 90°) - ЕВС=60°.
• Поєднуємо отримані дані: Електрична хвиля пройшла від відведення aVR до відведення II (60°), пройшовши точно поперек відведення aVL. Подивившись на діаграму, розуміємо, що електрична вісь даного пацієнта дійсно збігається з II відведенням: кут = 60°, - це нормальна ЕВС.
  
  
• Зверніть увагу, що відведення I та III мають однакову сумарну амплітуду. Це означає, що вони рівновіддалені від ЕОС (відведення I: мінус 60° проти годинникової стрілки, відведення III: плюс 60° за годинниковою стрілкою). Ми будемо використовувати трюк із пошуком однакових відведень у всіх наступних прикладах.

Приклад №2 (складніший)

• Крок 1: Вимірюємо сумарний вольтаж R+S у всіх відведеннях. Зверніть увагу, на цій ЕКГ є автоматично вирахована ЕВС=9°. Далі ми перевіримо, наскільки наш результат збігатиметься із машинним алгоритмом.

• Крок 2: Ми бачимо, що найбільша сума QRS у відведенні I. Це означає, що хвиля приблизно йшла у його бік (ЕВС=0°). Однак крім цього у нас є два практично однакові відведення - II та aVL. Амплітуда aVL трохи вища, а це означає, що ЕВС знаходиться не рівно між ними (15°), а на 5-10 градусів ближче до aVL. Цю корекцію ви робитимете інтуїтивно, - в даному випадку давайте віднімемо 8 градусів: 15°-8° = 7°.

• Крок 3: Найбільш негативна сума QRS у відведенні aVR - отже, хвиля йшла приблизно від нього.
  
  
  
• Крок 4: Ізоелектричного відведення на цій ЕКГ немає. У відведенні aVF комплекс QRS дуже низьковольтажний, - всього 2 мм, - це означає, що відведення aVF близьке до того, щоб бути ізоелектричним (перпендикулярним) до ЕОС.
  
  
• Поєднуємо отримані дані: електрична хвиля пройшла приблизно від відведення aVR (ЕВС=30°), приблизно до відведення I (ЕВС=0°), пройшовши посередині між II і aVL, але трохи ближче до відведення aVL. Ітогове значення 7° - і є шукана ЕОС.
  Якщо порівняти з комп'ютерним підрахунком 9°, ми дуже непогано впоралися. Навіть якби ми використовували лише перше відведення (0°), це теж був би досить хороший результат. Але завжди шукайте додаткові можливості уточнити свої обчислення: ізоелектричне відведення як перпендикуляр або два однакових відведення як рівновіддалені.

Приклад №3 (клінічний випадок)

Давайте проаналізуємо клінічний випадок, у якому саме визначення ЕОС стало ключовим фактором у постановці діагнозу.

Отже, нижче представлені дві кардіограми одного пацієнта: одна архівна, до подій, а друга - знята у відділенні реанімації, куди хворий потрапив зі скаргами на біль у грудях і задишку.

До	Після
Крок 1: показати відповідь Зверніть увагу, що відведення III змінюється через дихання пацієнта, то "+", то "-". Порахуємо його як ізоелектричне.	Крок 1: показати відповідь
Крок 2: показати відповідь Найвищий зубець R у відведенні II (ЕВС приблизно дорівнює 60°) Одинакова амплітуда I і aVF (ЕВС практично точно дорівнює 45°)	Крок 2: показати відповідь Одинакова амплітуда в II і aVF (ЕВС знаходиться між ними і практично точно дорівнює 75°)
Крок 3: показати відповідь Найнегативніший комплекс у відведенні aVR (приблизно ЕВС=30°)	Крок 3: показати відповідь Найбільш негативні комплекси у відведеннях aVR і aVL, проте aVR на 1мм глибше. Це означає, що ЕВС спрямована не вертикально вниз, а з невеликим зсувом (давайте знову скоригуємо на 8°). Практично точно ЕВС=82°)
Крок 4: показати відповідь Перпендикуляр до ізоелектричного відведення III вказує, що ЕВС практично точно дорівнює 30°.	Крок 4: показати відповідь Ізоелектричного відведення немає, хоча мала амлітуда відведення I і вже негативне відведення aVL говорять нам про те, що уявне "нульове" відведення знаходиться десь між ними. Давайте приблизно уявімо його як "мінус 10°" і проведемо до нього перпендикуляр, який дасть нам приблизну ЕОС = 80°.
Поєднуємо отримані дані: показати відповідь Тільки два з усіх наших спостережень були максимально точними: ЕВС повинна бути рівновіддалена від I та aVF (ЕВС=45°) і має бути перпендикулярна до відведення III (ЕВС=30°). Обидва способи мають 5-10 градусів похибки, тому справжня ЕВС знаходиться в діапазоні між цими двома значеннями, - давайте виберемо середину. Отже, з високим ступенем точності ЕВС = 38 °..	Поєднуємо отримані дані: показати відповідь Всі наші обчислення дали схожий результат: ЕВС пацієнта знаходиться в діапазоні між 75 і 82°. Отже, з високим ступенем точності ЕВС = 80°

Приклад №4 (для самостійного вирішення)

Приклад №5 (для самостійного вирішення)

ЕКГ пацієнта з фібриляцією передсердь. При цій аритмії комплекси QRS зазвичай мають трохи різну амплітуду від скорочення до скорочення, тому усереднюйте 2-3 комплекси для точного розрахунку.

Читати далі:

• Точний метод визначення ЕОС - як знайти електричну вісь по клітинках з точністю до 5°.
• Електрична вісь сегмента ST - про вектор ST, який дозволяє точно локалізувати інфаркт

Ще статті на тему визначення ЕОС

• EMS 12 Lead Axis Determination Part I (Детально про визначення ЕОС в градусах, 6 статей)
• http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/axis/ - три спрощених способи визначення ЕОС