Міграція водія ритму (англ. Wandering pacemaker) - один з варіантів надшлуночкової аритмії, при якому в передсердях виникає ектопічне джерело ритму, що змінює своє положення від удару до удару ("мігрує" по передсердям).
Міграція водія ритму чимось нагадує багатофокусний передсердний ритм, але з більш організованим переміщенням ектопічного вогнища.
Найчастіше водій ритму "мігрує" між СА-вузлом та АВ-з'єднанням. Механізм полягає в тому, що при високій вагусной активності (або при СССВ у літніх пацієнтів) відбувається пригнічення пейсмейкера вищого порядку, і його роботу перебирає нижчележачий відділ провідної системи. Після подальшого пригнічення пейсмейкер зміщується ще нижче, доки не відбудеться поступове зниження впливу парасимпатики. Тоді водій ритму знову повертається до СА-вузла.
ЕКГ-критерії міграції водія ритму:
- Нормальна ЧСС (60-100 ударів за хвилину)
- Три і більше морфології хвилі Р в одному відведенні, з поступовою зміною морфології.
- Інтервали PR найчастіше неоднакові
- Інтервали RR можуть бути як регулярними, так і нерегулярними
Клінічне значення міграції водія ритму:
- Міграція водія ритму в нормі може спостерігатися у дітей, у спортсменів, у людей, діяльність яких підвищує активність n.vagus: плавців, фрідайверів, трубачів, склодувів.
-
Міграція водія ритму часто реєструється під час холтер-моніторування у молодих здорових пацієнтів у нічний час.
-
До патологічних причин відноситься як прийом медикаментів (дигоксину, хінідину), так і органічне ураження серця (міокардит, ішемічна хвороба серця, стан після операції на серці, СССВ).
-
Клінічно міграція водія ритму зазвичай ніяк не проявляється, а лікування вимагає лише стан, що викликав її.
Приклад 1: Міграція водія ритму у дитини вночі
- Нижньопередсердний ритм із частотою 47 уд./хв. протягом трьох скорочень змінюється синусовим ритмом із ЧСС=56 уд./хв.
- Зверніть увагу на зубець Р, який поступово змінив свою полярність з негативної (нижньопередсердний ритм) до позитивної (синусовий ритм) - водій ритму змістився спочатку в міжпередсердну перегородку (плоский/двофазний Р), а потім в СА-вузол.
- Протягом ночі такі епізоди міграції можуть відбуватися багаторазово під впливом парасимпатичної активності, це не є патологією.
Приклад 2: Міграція водія ритму в нічний час
- У даного пацієнта зубець Р також поступово стає двофазним з дедалі глибшою негативною фазою від скорочення до скорочення – водій ритму зміщується вниз по передсердям.
- Проте в цьому випадку причина міграції водія ритму - не висока вагусна активність (тоді б ЧСС знужувалась), а все більш висока активність нижчих водіїв ритму, які пригнічують відділи, що лежать вище (ЧСС зростає в процесі міграції).
- Після серії скорочень виникає "пауза" – це нижньопередсердний водій ритму "заспокоївся", і синусовий вузол знову починає контролювати передсердя.
- Самостійного лікування така знахідка не потребує, проте слід знайти і відкорегувати можливі причини її появи (наприклад, вживання напоїв з кофеїном, неправильний режим сну і т.п.).
Приклад 3: Міграція водія ритму у пацієнта похилого віку
- На рутинній ЕКГ зафіксовано епізод поступової зміни морфології Р (найкраще помітно у III відведенні) з поверненням до вихідної форми.
- Причиною цього може бути СССВ, прийом медикаментів, електролітні порушення тощо.
Джерела:
- Wandering atrial pacemaker (prevalence in French hornists) - P M Nizet, J F Borgi, S M Horvath. J Electrocardiol 1976;9(1):51-2. doi: 10.1016/s0022-0736(76)80010-6
- Aburawi EH, Narchi H, Souid AK. Persistent wandering atrial pacemaker after epinephrine overdosing - a case report. BMC Pediatr. 2013 Jan 2;13:1. doi: 10.1186/1471-2431-13-1. PMID: 23281628; PMCID: PMC3543718.
