Миграция водителя ритма (англ.: Wandering pacemaker) - один из вариантов наджелудочковой аритмии, при котором в предсердиях возникает эктопический источник ритма, меняющий свое положение от удара к удару ("мигрирует" по предсердиям).
Миграция водителя ритма чем-то напоминает многофокусный предсердный ритм, но с более организованным перемещением эктопического очага.
Чаще всего водитель ритма "мигрирует" между СА-узлом и АВ-соединением. Механизм состоит в том, что при высокой вагусной активности (или при СССУ у пожилых пациентов) происходит подавление пейсмейкера вышестоящего порядка, и его работу берет на себя нижележащий отдел проводящей системы. После дальнейшего угнетения пейсмейкер смещается еще ниже, пока не произойдет постепенное снижение подавляющего влияния парасимпатики. Тогда водитель ритма вновь возвращается к СА-узлу.
ЭКГ-критерии миграции водителя ритма:
- Нормальная ЧСС (60-100 ударов в минуту)
- Три и более морфологии волны Р в одном отведении, с постепенным изменением морфологии.
- Интервалы PR чаще всего неодинаковые
- Интервалы RR могут быть как регулярными, так и нерегулярными
Клиническое значение миграции водителя ритма:
-
Миграция водителя ритма в норме может наблюдаться у детей, у спортсменов, у людей, деятельность которых повышает активность n.vagus: пловцов, фридайверов, трубачей, стеклодувов.
- Миграция водителя ритма часта регистрируется при холтер-мониторировании у молодых здоровых пациентов в ночное время.
-
К патологическим причинам относится как прием медикаментов (дигоксина, хинидина), так и органическое поражение сердца (миокардит, ИБС, состояние после операции на сердце, СССУ).
-
Клинически миграция водителя ритма обычно никак не проявляется, а лечения требует лишь вызвавшая ее патология.
Пример 1: Миграция водителя ритма у ребенка в ночное время
- Нижнепредсердный ритм с частотой 47 уд./мин. в течение трех сокращений сменяется синусовым ритмом с ЧСС=56 уд./мин.
- Обратите внимание на зубец Р, который постпенно изменил свою полярность с отрицательной (нижнепредсердый ритм) до положительной (синусовый ритм) - водитель ритма сместился вначале в межпредсердную перегородку (плоский/двухфазный Р), а затем в СА-узел.
- В течение ночи такие эпизоды миграции могут происходить многократно под влиянием парасимпатической активности, - это не является патологией.
Пример 2: Миграция водителя ритма в ночное время
- У данного пациента зубец Р также постепенно становится двухфазным с все более глубокой отрицательной фазой от сокращения к сокращению - водитель ритма смещается вниз по предсердиям.
- Однако в этом случае причина миграции водителя ритма - не высокая вагусная активность (тогда бы ритм урежался), а все более высокая активность нижележащих водителей ритма, которые подавляют вышележащие отделы (ЧСС возрастает в процессе миграции).
- После серии сокращений возникает "пауза" - это нижнепредсердный водитель ритма "успокаивается", и синусовый узел вновь начинает контролировать предсердия.
- Самостоятельного лечения такая находка не требует, однако по возможности нужно виявить и скорректировать причины (напитки с кофеином, неправильный режим сна и т.п.)
Пример 3: Миграция водителя ритма у пожилого пациента
- На рутинной ЭКГ зафиксирован эпизод постпенного изменения морфологии Р (лучше всего заметно в III отведении) с возвращением к исходной форме.
- Причиной этому может быть как СССУ, так и прием медикаментов.
Источники:
- Wandering atrial pacemaker (prevalence in French hornists) - P M Nizet, J F Borgi, S M Horvath. J Electrocardiol 1976;9(1):51-2. doi: 10.1016/s0022-0736(76)80010-6
- Aburawi EH, Narchi H, Souid AK. Persistent wandering atrial pacemaker after epinephrine overdosing - a case report. BMC Pediatr. 2013 Jan 2;13:1. doi: 10.1186/1471-2431-13-1. PMID: 23281628; PMCID: PMC3543718.
