Нормальная ЭКГ: интервал QT

Max Romanchenko Онлайн-курс ЭКГ 20 апреля 2022 Просмотров: 265453

Интервал QT измеряется от начала зубца Q (или R при отсутствии Q) до конца зубца Т. Этот интервал отображает полную систолу желудочков: и их деполяризацию (комплекс QRS), и реполяризацию (зубец Т).

Особенности измерения QT и QTc и их клиническое значение

Для определения QT измерьте длительность от начала комплекса QRS до конца зубца Т, который определяется пересечением касательной к максимальному наклону Т и изолинии (красная точка на схеме ниже). Оптимальные отведения для измерения - II стандартное и V5-V6.
Не существует какого-то одного нормального значения QT: интервал постоянно изменяется и становится короче при повышении ЧСС (как и все остальные интервалы и сегменты ЭКГ).
В то же время, при снижении частоты ниже 60 ударов в минуту интервал QT перестает удлинятся.
Для "нормализации" показателя используется т.н. "корректированный QT" (QTc) - рассчитанный на основании QT и частоты сердечных сокращений.
При расчете используется RR между измеряемым и предшествующим(!) комплексом QRS.
Нормальный QTc = 340-450 мсек у мужчин и 340-470 мсек у женщин.
Удлинение QT ассоциировано с повышением риска фатальных аритмий - желудочковых тахикардий, в т.ч. и типа "пируэт" (т.н. Torsades de Pointes).
Укорочение QT - группа очень редких наследственных синдромов, также приводящих к внезапной смерти вследствие пароксизмальных желудочковых аритмий.

Измерение QTc на ЭКГ с широкими комплексами QRS

У пациентов с БЛНПГ, БПНПГ, WPW, со стимулированными QRS принцип расчета QTс несколько сложнее и требует корректировку на излишнюю ширину QRS. Для этого необходимо использовать специальные формулы [5], но для примерного подсчета может использоваться следующий метод:

Измерить ширину QRS, отнять от нее 120 мсек. Полученная разница - это то, на сколько необходимо откорректировать QT.
Измерить QT, вычесть из него полученную в предыдущем шаге разницу.
Измерить RR.
Использовать QT из второго шага и RR из третьего шага для вычистения QTc.

Формулы для измерения QTс

Чаще всего используется формула Базетта - именно она "вшита" в программу большинства кардиографов. Эта формула была придумана в 1920 году и по ней наработана самая большая доказательная база. Сейчас придуманы и изучаются более эффективные альтернативные формулы, часть из которых описана ниже.

Формула Базетта: QTc = QT/√(RR)

Используйте формулу Базетта с осторожностью: при ЧСС менее 60 или более 100 в мин. погрешность становится значительней. Формула "завышает" QTc, приводя к гипердиагностике удлиненного QT.

Фрамингемская формула: QTc = QT + 0,154(1-RR)

Используется как обязательная альтернатива формуле Базетта при ЧСС ниже 60 или выше 100 в минуту, хотя согластно данных последних исследований превосходит предыдущую формулу в рутинных ситуациях [2].

Формула Фридерика: QTc = QT/(RR)^0,33

Похожа на формулу Базетта, с той лишь разницей, что QT делится не на квадратный, а на кубический корень из RR. Обладает большей точностью, чем формула Базетта, при частотах выше 60 уд. в минуту [1], также показала большую точность, чем остальные формулы, при оценке QTc у больных с фибрилляцией предсердий [3].

Онлайн-калькулятор QTc по трем формулам

Калькулятор QTc по трем формулам - QT-calculation.xlsx

Причины удлинения QT

Гипокалиемия
Гипомагниемия
Гипокальциемия
Гипотермия
Ишемия миокарда (см. различие СРРЖ и STEMI)
Повышение внутричерепного давления (например, при геморрагическом инсульте)
Врожденный синдром удлиненного QT
Прием препаратов (некоторые антиаритмики, антидепрессанты, антипсихотики, антигистамины, антибиотики из группы макролидов).

Пример 1: удлинение QT у больного с панкреанекрозом на фоне амиодарона

Синусовый ритм 64 удара в минуту (RR=940 мсек), блокада ПНПГ с шириной QRS около 160 мсек.
Глубокие отрицательные Т во всех грудных отведениях.
Максимальный QT составляет около 680 мсек, с учетом коррекции на расширение QRS (-40 мсек), = 640 мсек.
Все три формулы дают QTc=650-660 мсек. - значительное удлинение QT на фоне приема амиодарона, что потребует его отмены.

Пример 2: удлинение QT на фоне двух антиаритмических препаратов (Ic и III класса)

Пациент длительно принимал амиодарон, затем к лечению был добавлен флекаинид (это врачебная ошибка, т.к. запрещено комбинировать препараты Ic и III класса).
На ЭКГ видны единичные синусовые сокращения с узкими QRS и чрезвычайно длинным QT.
На нисходящем колене зубца Т каждого синусового комплекса - желудочковые экстрасистолы, собирающиеся в пары и короткие пробежки.
Точно посчитать QT достаточно сложно, линиями показано приблизительное окончание Т.
В данном случае удлинение QT носило ятрогенный характер и все нормализовалось через несколько суток после отмены антиаритмической терапии.