Инфаркт миокарда правого желудочка

Инфаркт миокарда правого желудочка - этим термином называют такой инфаркт, при котором происходит значимое вовлечение миокарда правого желудочка в патологический процесс. Обычно небольшие сегменты правожелудочкового миокарда некротизируются и при инфарктах в бассейне LAD (прилежащие к передне-перегородочной области), и при инфарктах в бассейне LCx (близкие к задним отделам МЖП). Однако такое повреждение не вызывает значимого снижения фракции выброса ПЖ, и поэтому в расчет не берется.

Поскольку правый желудочек кровоснабжается маргинальными ветвями RCA, - наибольшее повреждение происходит именно при высокой окклюзии этой артерии. При этом страдает большая часть свободной стенки правого желудочка, а краевые сегменты обычно выживают, получая кровоток от остальных ветвей коронарных артерий. У 80% людей RCA кровоснабжает большую часть нижней стенки ЛЖ, поэтому ее окклюзия приводит к появлению "классических" инфарктных изменений в нижних ЭКГ-отведениях. 
Однако у 20% пациентов с доминирующей LCA инфаркт правого желудочка может быть "изолированным", почти не затрагивающим ЛЖ, - с изменениями только в V1 и правых грудных отведениях (см. пример 4 ниже).

Особенности инфаркта миокарда правого желудочка

• Поскольку инфаркт ПЖ происходит при высокой окклюзии ПКА, - у пациента регистрируется ЭКГ, типичная для инфаркта нижней стенки ЛЖ.
• Для подтверждения диагноза инфаркта миокарда ПЖ желательно снять "правые" грудные отведения V3R-V4R (см. Пример 1 ниже). Опытный кардиолог может диагностировать инфаркт миокарда ПЖ и по стандартной 12-канальной ЭКГ (Примеры 2,3 ниже).
• Приблизительно у 20% пациентов отмечается развитие АВ-блокады высокой градации или  полной АВ-блокады вследствие повреждения АВ-узла.
• Из-за резкого снижения сократимости ПЖ у пациентов развивается острая правожелудочковая недостаточность, и, как следствие, быстро падает преднагрузка левого желудочка. Это приводит к развитию плохо контролируемой гипотензии, которая еще больше усугубляется при применении нитратов.
• ЭКГ-картина инфаркта ПЖ может наблюдаться при массивной ТЭЛА, - всегда исключайте этот диагноз при подозрении на инфаркт ПЖ.
• ЭхоКГ способна ускорить диагностику: при ИМ ПЖ визуализируется расширенный акинетичный ПЖ и опустевший, хорошо сокращающийся ЛЖ. Также для инфаркта левого желудочка характерны В-линии (признак отека легких), которые обычно отсутствуют при инфаркте правого желудочка.

ЭКГ-критерии инфаркта миокарда правого желудочка 

Пример 1 а, б, в: Инфаркт нижней стенки и правого желудочка + ЭКГ-динамика 

Пациент доставлен в отделение неотложной кардиологии с типичной интенсивной болью в области сердца и выраженной общей слабостью.

• Полная АВ-блокада с выскальзывающим ритмом из пучка Гиса (комплексы QRS узкие, правильной полярности).
• Патологическая элевация ST в II, III, aVF, V1, V2.
• Элевация ST в III > II (это говорит о том, что поражена RCA).
• Начало формирования патологических Q в II, III, aVF.
• Заключение: переход острейшей в острую стадию STEMI нижней стенки и (вероятно) ПЖ. Полная АВ-блокада.

Пациенту сняли правые грудные отведения:

• Патологическая элевация ST в V3R-V6R c формированием патологических Q.
• Это говорит о том, что в инфаркт вовлечена большая зона миокарда ПЖ.

Пациенту проведена ангиография и выявлена высокая окклюзия RCA, которая была простентирована. Следующая ЭКГ снята на 21 день после инфаркта:

• Синусовый ритм (АВ-проведение восстановилось на операционном столе, через 5 минут после открытия RCA).
• Патологические QS, отрицательные Т и "зависшая" элевация ST в II, III, aVF - формирование постинфарктной аневризмы нижней стенки ЛЖ.
• Заключение: подострая стадия STEMI нижней стенки ЛЖ и ПЖ. Постинфарктная аневризма.

ЭКГ, снятая спустя 15 месяцев во время одного из контрольных осмотров:

• Глубокие зубцы Q и плоские Т в II, III, aVF
• Желудочковый комплекс в этих отведениях теперь имеет форму Qr - невысокие r означают небольшое количество жизнеспособного миокарда в инфарктной зоне.
• Отсутствует элевация ST - формировавшаяся в инфарктной зоне аневризма не просрессировала и уменьшилась, то есть инфаркт испешно перешел в рубцовую стадию.
• В правых грудных отведениях V3R-V4R зубец R отсутствует.
• Заключение: рубцовая стадия Q-инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ и ПЖ. 
• Клинически данный пациент имел признаки ХСН II-III функционального класса по NYHA.

Пример 2 а, б, в: Инфаркт нижней стенки и правого желудочка + ЭКГ-динамика. Летальный исход. 

Пациент доставлен в отделение неотложной кардиологии в бессознательном состоянии. Давление не определяется.

• Полная АВ-блокада с выскальзывающим ритмом из пучка Гиса, ~35 уд./мин.
• Частота сокращения предсердий около 75 уд./мин. (сравните с предыдущим примером, где предсердия сокращались с частотой около 120 уд./мин.)
• Патологическая элевация ST в II, III, aVF, V1.
• Элевация ST в III > II, элевация ST в V1 c реципроктной депрессией в V2-V6 (это говорит о том, что поражена RCA, и в процесс вовлечена вся правая сторона сердца).
• Начало формирования патологических Q в III отведении.
• Заключение: острая стадия STEMI нижней стенки и правого желудочка. Полная АВ-блокада.

Правые отведения не регистрировались, пациент оставался без сознания и не реагировал на вазопрессоры.

• Предсердная активность отсутствует. Вероятно, окклюзия произошла выше ветвей, кровоснабжающих СА-узел.

 ЭКГ спустя 15 минут:

• Комплексы QRS приобрели форму QS, расширились и замедлились. Это идиовентрикулярный ритм с резко искаженными комплексами из-за медленного проведения по ишемизированному миокарду.

Пример 3: Инфаркт нижней стенки и правого желудочка, морфология "shark fin". Летальный исход. 

Пациент обнаружен в бессознательном состоянии на подходе к мед. учреждению. Со слов родственников, 20 минут назад почувствовал "дискомфорт" в груди и решил обратиться к доктору.

• Ритм регулярный, наджелудочковый (возможно - синусовый или предсердный), 100 уд./мин.
• Комплекс QRS в отведениях II, III, aVF приобрел морфологию "shark fin" - "плавник акулы". Это особая, редкая морфология QRS, возникающая при высокой окклюзии RCA или LAD, и ассоциированная с высоким риском смерти.
• По сути, "плавник" - это QRS+ST+T, слившиеся в монофазную кривую.
• Элевация ST в III > II, элевация ST в V1 c реципроктной депрессией в V2-V6 (это говорит о том, что поражена RCA, и в процесс вовлечена вся правая сторона сердца).
• Заключение: острейшая стадия STEMI нижней стенки и правого желудочка. Вероятно - высокая окклюзия RCA.

Состояние пациента быстро ухудшалось, системное давление держалось на уровне 60/0 мм рт.ст. на вазопрессорах. На ургентной коронароангиографии была выявлена диссекция RCA с отсутствием какого-либо кровотока начиная от устья артерии. Попытки реваскуляризации были безуспешными.

На вскрытии вывлены геморрагии по ходу RCA, с участками просачивания миокарда кровью.

Кровоизлияния по ходу ПКА	Множественные геморрагии в миокарде

Пример 4: Изолированный инфаркт правого желудочка. 

Прекрасный клинический случай от JAMA, который полностью можно посмотреть здесь.

Мужчина, 40 лет поступил в отделение неотложной терапии с болью в области сердца, которая длится около часа. АД-90/56 мм рт.ст.

• Ритм из нижних отделов АВ-соединения, зубцы Р накладываются на сегмент ST.
• Единственное отведение, в котором видны прямые признаки инфаркта, - это отведение V1. 
• В I, aVL, V3-V6 видны реципроктные изменения, а это означает что прямые изменения можно зарегистрировать, сняв "правые отведения" (см. на сайте JAMA).
• Заключение: острейшая стадия изолированного STEMI правого желудочка. На это указывает направление вектора ST: вперед и вправо.
• Результаты ангиографии: высокая окклюзия RCA, тип кровоснабжения - левый (а это значит, что задняя межжелудочковая артерия отходит от LCx, поэтому при окклюзии RCA мы не видим поражения нижней стенки ЛЖ).

Читать далее

• Передне-перегородочный и передне-распространенный инфаркт миокарда
• Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
• Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ
• ЭКГ-признаки ишемии миокарда
• STEMI: ЭКГ-диагностика
• СРРЖ или STEMI? Формула доктора Смита.
• NSTEMI: ЭКГ-диагностика

Источники:

1. Antoni Bayés de Luna, Galen Wagner, Yochai Birnbaum, Kjell Nikus, Miguel Fiol, Anton Gorgels, Juan Cinca, Peter M. Clemmensen, Olle Pahlm, Samuel Sclarovsky, Shlomo Stern, Hein Wellens and Wojciech Zareba. A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2006; 114:1755–1760.
2. Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, Bayés-Genis A, Santoyo O, Gómez A, Bethencourt A, Bayés de Luna A. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):709-14. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.05.053. PMID: 15374771.
3. Jaiswal AK, Shah S. Shark Fin Electrocardiogram: A Deadly Electrocardiogram Pattern in ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI). Cureus. 2021 Jun 28;13(6):e15989. doi: 10.7759/cureus.15989. PMID: 34336480; PMCID: PMC8317974.
4. Jeffers JL, Boyd KL, Parks LJ. Right Ventricular Myocardial Infarction. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431048
5. Nagam MR, Vinson DR, Levis JT. ECG Diagnosis: Right Ventricular Myocardial Infarction. Perm J. 2017;21:16-105. doi: 10.7812/TPP/16-105. Epub 2016 Oct 5. PMID: 28080948; PMCID: PMC5267627.