OMI - инфаркт миокарда с окклюзией коронарной артерии

OMI (Occlusive Myocardial Infarction) - относительно новая концепция на стыке электрокардиографии и клинической кардиологии.

Активное развитие концепция получила в 2018 году после публикации коллективом авторов (Pendell Meyers, Scott Weingart, Stephen Smith) открытого письма, известного как "The OMI Manifesto". В этом документе приводятся данные, показывающие, что разделение инфарктов на две группы в зависимости от наличия/отсутствия элевации ST приводит к большому количеству пропущенных коронарных окклюзий.

Проблемы концепции STEMI/Non-STEMI:

• STEMI "по умолчанию" считается инфарктом с окклюзией коронарных артерий (КА), и, соответственно, Non-STEMI - инфарктом без окклюзии. То есть, в сознании кардиолога прочно фиксируется концепция, что "нет элевации ST - нет окклюзии КА" (на самом деле это не так).
• До 25-30% пациентов с Non-STEMI по итогам коронароангиографии имели острую окклюзию коронарной артерии, что в последствии привело к развитию OMI (а это значит, что пациенты получили несвоевременную реперфузию миокарда) [4, 5].
• При оценке имеющейся элевации ST разными специалистами обнаружена большая вариабельность результатов между измеряющими. Так, чувствительность и специфичность при оценке ЭКГ пациентов с верифицированным STEMI не превышала 75% и 89% соответственно [6], а точность измерения элевации сегмента ST различалась в среднем на 0,28 мм (0,1 - 0,5 мм) [7]. Это указывает на то, что использование только элевации ST как критерия уже само по себе приводит к ~25% ошибочных заключений.
• Используя элевацию ST как единственный суррогатный маркер, наше мышление попадает в ловушку. Ведь на самом деле мы ищем не элевацию ST, - мы ищем окклюзию коронарных артерий! Необходимо помнить, что у инфаркта с окклюзией КА есть и другие проявления (клинические, кардиографические, ультразвуковые и т.д.).

 ЭКГ-критерии OMI

Описанные ниже ЭКГ-критерии OMI были верифицированы в совместном исследовании [9], показавшем их более высокую чувствительность по сравнению с действующими критериями STEMI в плане выявления окклюзии коронарных артерий. Также использование предложенных критериев ускоряло проведение коронароангиографии и реперфузии на 1,5 часа у 55% пациентов.

1. Едва различимая элевация ST (элевация, не достигающая критериев STEMI) 
2. Острые коронарные Т (включая паттерн deWinter)
3. Реципроктная депрессия ST и/или отрицательные острые коронарные Т
4. Депрессия ST, максимальная в V1-V4
5. Вероятно новые патологические Q (то есть, зубцы Q, связанные с едва различимой элевацией ST, при отсутствии данных о ранее перенесенном ИМ)
6. Искажение терминальной части комплекса QRS (подробнее...)
7. Любая элевация ST в нижних отведениях + любая депрессия ST или инверсия Т в aVL
8. Положительные модифицированные критерии Сгарбосса у пациентов с полной блокадой ЛНПГ или электрической стимуляцией желудочков.

Алгоритм диагностики OMI

В одной из последних статей, посвященных диагностике OMI, E.K. Aslanger и соавторы предложили такие два диагностических алгоритма в зависимости от наличия или отсутствия элевации ST на начальном этапе (изображение взято из оригинальной статьи [10]):

Как видно, при наличии элевации ST сначала исключаются возможные артефакты записи, артефакты фильтров, феномен Эмери. Затем исключаются другие причины элевации ST кроме инфаркта миокарда, проверяется наличие "малозаметной" элевации и депрессии ST и остальных ЭКГ-критериев OMI.

Пример 1. Пациент с загрудинной болью.

• Это один из примеров OMI, который не отвечает критериям STEMI.
• В отведениях III, aVF - острые коронарные зубцы Т и минимальная (0,5мм) элевация ST. 
• В отведении aVL - минимальная депрессия ST и реципроктный отрицательный "коронарный" зубец Т.
• Минимальная депрессия ST в V1 и V3 (в норме в этих отведениях наблюдается небольшая элевация ST).
• Заключение: OMI задне-базальных отделов ЛЖ.

Пример 2. Пациент с загрудинной болью.

• В отведениях II, III, aVF, V1-V4 - "ишемическая" депрессия ST (на самом деле - нет)
• В отведениях aVL и V6 - минимальная, менее 1мм элевация ST (вышеуказанная депрессия - это реципроктные изменения).
• Заключение: OMI задне-боковых отделов ЛЖ.

Пример 3. Пациентка с загрудинной болью.

ЭКГ взята из блога доктора Стефена Смита

• ЭКГ пациентки 37 лет, поступившей в отделение неотложной терапии с впервые возникшей загрудинной болью, длящейся 5 часов.
• В отведениях V2 и V3 - классические острые коронарные зубцы Т.
• Минимальная депрессия ST в I, II, aVF, V2-V4. В норме в V2-V3 должна наблюдаться минимальная элевация ST.
• Заключение: OMI в бассейне ПМЖВ ЛКА. Обратите внимание, что это - острейшая стадия окклюзии, еще до появления значимой элевации ST (см. стадии STEMI).

Читать далее

• ЭКГ-признаки ишемии миокарда
• STEMI: ЭКГ-диагностика
• СРРЖ или STEMI? Формула доктора Смита.
• NSTEMI: ЭКГ-диагностика
• Передне-перегородочный и передне-распространенный инфаркт миокарда
• Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
• Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ
• Инфаркт правого желудочка

Источники:

1. H. Pendell Meyers, Stephen W. Smith, Prospective, real-world evidence showing the gap between ST elevation myocardial infarction (STEMI) and occlusion MI (OMI). International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 293, P48-49. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.07.043
2. Emre K. Aslanger [et al.] DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study), IJC Heart & Vasculature, Volume 30, 2020, 100603, https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2020.100603.
3. Emre K. Aslanger, H. Pendell Meyers, Alexander Bracey, Stephen W. Smith. The STEMI/NonSTEMI Dichotomy needs to be replaced by Occlusion MI vs. Non-Occlusion MI. International Journal of Cardiology, 2019, VOL. 330, P15. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2021.02.015
4. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig A. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel : limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leads. Chest. 2001 Nov;120(5):1540-6. doi: 10.1378/chest.120.5.1540. PMID: 11713132.
5. Wang TY, Zhang M, Fu Y, Armstrong PW, Newby LK, Gibson CM, Moliterno DJ, Van de Werf F, White HD, Harrington RA, Roe MT. Incidence, distribution, and prognostic impact of occluded culprit arteries among patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes undergoing diagnostic angiography. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):716-23. doi: 10.1016/j.ahj.2009.01.004. PMID: 19332201.
6. McCabe JM, Armstrong EJ, Ku I, Kulkarni A, Hoffmayer KS, Bhave PD, Waldo SW, Hsue P, Stein JC, Marcus GM, Kinlay S, Ganz P. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013 Oct 4;2(5):e000268. doi: 10.1161/JAHA.113.000268. PMID: 24096575; PMCID: PMC3835230.
7. Tandberg D, Kastendieck KD, Meskin S. Observer variation in measured ST-segment elevation. Ann Emerg Med. 1999 Oct;34(4 Pt 1):448-52. doi: 10.1016/s0196-0644(99)80045-6. PMID: 10499944.
8. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Time for a new paradigm shift in myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2021 Mar;25(3):156-162. doi: 10.5152/AnatolJCardiol.2021.89304. PMID: 33690129; PMCID: PMC8114732.
9. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Rollins Z, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021 Apr 12;33:100767. doi: 10.1016/j.ijcha.2021.100767. PMID: 33912650; PMCID: PMC8065286.
10. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Recognizing electrocardiographically subtle occlusion myocardial infarction and differentiating it from mimics: Ten steps to or away from cath lab. Turk Kardiyol Dern Ars. 2021 Sep;49(6):488-500. doi: 10.5543/tkda.2021.21026. PMID: 34523597.