Синдром ранньої реполяризації шлуночків (СРРШ) - це електрокардіографічний феномен, який проявляється увігнутою елевацією ST і гачкоподібною елевацією точки J. Існують припущення про зв'язок ранньої реполяризації з частотою фатальних аритмій, однак на даному етапі вони не мають переконливих доказів.
Проте роботи останніх років відносять СРРШ до групи "синдромів з J-хвилею", до яких належить і синдром Бругада. Критерії СРРШ, які описані нижче у статті, не пов'язані зі значним підвищенням ризику фатальних аритмій, проте подібні зміни, але значно більш виражені, можуть вказувати на наявність небезпечного проаритмогенного стану [детальніше у статті: J Wave Syndromes].
- Елевація ST при СРРШ дуже схожа на передньоперегородковий STEMI або на перикардит.
- Найчастіше СРРШ виявляється у молодих пацієнтів (до 50 років), часто – у тих, хто займається спортом.
- Вважається, що причина СРРШ – підвищена парасимпатична активність.
- Проба з фізичним навантаженням найчастіше призводить до зникнення ознак СРРШ на фоні підвищення ЧСС.
- У пацієнтів старше 50 років зміни ST швидше за все пов'язані з ішемією, а не з СРРШ; у пацієнтів віком від 70 років СРРШ практично не зустрічається.
СРРШ: коротке пояснення
Для більш простого запам'ятовування нормального та патологічного варіанта елевації ST використовуйте аналогію зі смайликом.
Веселий смайлик – СРРШ, сумний смайлик – інфаркт міокарда.
ЕКГ-критерії СРРШ: розбираємось детально
- Наявність увігнутої елевації ST у грудних відведеннях V2-V5 до 2 мм, у відведеннях від кінцівок до 0,5 мм.
- Відсутність при цьому реципроктної депресії ST у "дзеркальних" відведеннях.
- Елевація точки J, поява невеликого зубця в точці J (т.зв. "зубця J").
- Високі позитивні несиметричні зубці Т у відведеннях з елевацією ST.
- Виявлена елевація ST не змінюється з часом: вона присутня на архівних ЕКГ і не змінюється при повторенні ЕКГ через 15-30-60 хвилин.
- Елевація ST зменшується у разі підвищення частоти серцевих скорочень (наприклад, під час навантаження).
Приклад 1: Синдром ранньої реполяризації шлуночків у спортсмена
- Елевація ST у V2-V6 з максимумом у V3 (+0,2 mV).
- Хвиля J у грудних відведеннях
- Висновок: синдром ранньої реполяризації шлуночків
Приклад 2: зникнення ознак СРРШ при навантаженні
ЕКГ-відведення по Небу.
- Видно, що елевація ST є у всіх трьох відведеннях, а у відведенні D до того ж добре помітний зубець J.
- При збільшенні частоти серцевих скорочень під час навантаження зубець J зникає, а елевація ST повертається на ізолінію.
СРРШ проти STEMI. Формула професора Steve Smith.
Елевація ST у V1-V3 є можливою ознакою гострої оклюзії ПМШГ (LAD), тому необхідно вміти відрізняти цей небезпечний стан від доброякісного СРРШ.
Всі умови і сама формула розбираються в окремій статті: як відрізнити СРРШ і STEMI.
СРРШ проти перикардиту
- І при перикардиті, і при СРРШ спостерігається увігнута елевація ST. При перикардиті елевація також може бути горизонтальною.
- При перикардиті співвідношення ST/T у відведенні V6 буде більше 0,25.
- При СРРШ хвилі Т набагато вище - співвідношення ST/T у відведенні V6 буде менше 0,25.
- При перикардиті додатково може виявлятися депресія сегмента PQ.
- При перикардиті елевація ST найчастіше генералізована - проявляється не тільки у грудних відведеннях, а й у відведеннях від кінцівок.
Приклад 3: елевація ST при септичному перикардиті
- Елевація ST у відведеннях I, II, III, aVF, V2-V6, форма елевації - увігнута та горизонтальна.
- Хвилі J в V5-V6
- Співвідношення ST/T у відведенні V6 більше 0,25 (навіть більше 1,0, т.к. зубець Т – двофазний, нижчий за сегмент ST!).
- Депресія PQ в I та II.
- Висновок: перикардит (хоча хвилі J не виключають наявності СРРШ паралельно з основною патологією!).
Висновок
- Якщо пацієнт старше 50 років і є фактори ризику ІХС – насамперед думайте про інфаркт, а не про СРРШ.
- Якщо хвиля J та елевація ST сильно виражені, особливо у правошлуночкових відведеннях, - це може бути не СРРШ, а один з небезпечних проаритмогенних "синдромів з хвилею J" [2].
- Порахуйте співвідношення ST/T у відведенні V6: значення більше 0,25 говорять на користь перикардиту, менше 0,25 – на користь СРРШ.
- При найменших сумнівах обирайте більш агресивну тактику ведення пацієнта: повторюйте ЕКГ, робіть повторний тропоніновий тест, виконайте УЗД серця з визначенням кінезу сегментів МЖП.
Читати далі:
Джерела:
- The Early Repolarization Pattern: A Consensus Paper. Peter W.Macfarlane, Charles Antzelevitch, Michel Haissaguerre [et al.] Journal of the American College of Cardiology Volume 66, Issue 4, Pages 470-477. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.05.033
- J Wave Syndromes. Charles Antzelevitch, Gan-Xin Yan. Heart Rhythm. 2010 Apr; 7(4): 549–558. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.12.006
- Benign repolarisation - Dr. Smith's ECG blog - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/search/label/early%20repolarization
- Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction - PubMed
- Benign early repolarisation, LITFL. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/benign-early-repolarisation/
- Anterior STEMI vs. BER calculator (калькулятор ОИМ/СРРЖ) - https://www.mdcalc.com/subtle-anterior-stemi-calculator
