Слабка прогресія зубця R на ЕКГ

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 18 листопада 2025 Перегляди: 726

Слабка прогресія зубця R (poor R-wave progression, PRWP) є ЕКГ-феноменом, який може бути як варіантом норми, так і вказувати на різні патологічні стани. Він проявляється недостатнім збільшенням амплітуди зубця R у грудних відведеннях (V1–V6) при переході від правих (V1) до лівих (V6) відведень.

Зазвичай в нормі амплітуда зубця R зростає від V1 до V4–V5 і дещо спадає до V6, відображаючи електричну активність лівого шлуночка. При PRWP це зростання недостатнє або «зміщене» до V5-V6.

ЕКГ-критерії

Амплітуда зубця R у відведенні V3 <3 мм.
Відсутність зростання амплітуди: поступове збільшення амплітуди зубця R від V1 до V4–V5 не спостерігається.
Реверсія зубця R: У деяких випадках амплітуда зубця R може зменшуватися від V1 до V3.
Порушення співвідношення R/S: Співвідношення R/S у V3 або V4 залишається <1, що вказує на недостатню домінантність зубця R.

Причини

Погана прогресія зубця R може бути зумовлена як патологічними, так і непатологічними причинами. Основні причини включають:

Патологічні причини

Перенесений інфаркт міокарда (передній або передньоперетинковий):
Кардіоміопатії з втратою значної кількості життєздатного міокарда (наприклад, ДКМП)
Емфізема легень
Блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ)
Гіпертрофія лівого шлуночка
Перикардит або міокардит

Непатологічні причини

Неправильне розміщення електродів (зазвичай занадто високе їх розташування)
Варіант норми у худих високих пацієнтів
Декстрокардія

Клінічна значимість

PRWP не є самостійним діагнозом, а швидше описовою знахідкою, що потребує подальшої інтерпретації в контексті клінічної картини, анамнезу та інших діагностичних даних. Наша задача – зрозуміти, чому грудні електроди не реєструють достатній електричний потенціал від міокарду під ними: Електроди зміщені? Міокард зміщений? Міокард потоншений? Є ізоляційний прошарок під електродом? Міокард загинув?

Зрозуміти причину допоможе ретельний збір анамнезу, огляд хворого та додаткові методи дослідження, як-от:

Повторна ЕКГ із правильним розташуванням електродів.
Ехокардіографія (для оцінки геометрії серця та функції міокарда).
Стрес-тест та/або коронарографія (при підозрі на ішемію).
Рентгенографія або комп’ютерна томографія легень (при підозрі на легеневу патологію).

Приклад 1: Слабка прогресія R у пацієнта після перенесеного інфаркту міокарда

ЕКГ пацієнта, який переніс STEMI з оклюзією D1 ПМШГ ЛКА

Ритм синусовий, правильний, 55 уд./хв
Нормальна ЕВС.
Патологічні зубці Q у І, aVL, V3.
Відсутність прогресії зубця R з V1 по V3.
Зверніть увагу, що окрім слабкої прогресії R у хворого наявні типові постінфарктні зміни - патологічні Q. У відділенні V3 комплекс має морфологію QS, але в глибині цього комплексу видно невеличку "зазубрину" - це і є залишки зубця R, що відображають невеликий об'єм живого міокарда в зоні рубця.
Примітка: PRWP при раніше перенесеному передньо-розповсюдженому інфаркті міокарда має чутливість близько 60%, але специфічність — на рівні статистичної похибки, тому його не рекомендують як основний діагностичний критерій [4,5]. Водночас, якщо точно відомо, що пацієнт переніс інфаркт, амплітуда зубця R може допомогти оцінити обсяг збереженого та відновленого міокарда [3].

Приклад 2: Слабка прогресія R у пацієнта з аневризмою ЛШ після передньо-розповсюдженого інфаркту міокарда

ЕКГ пацієнта, який переніс передньо-розповсюджений STEMI з високою оклюзією ПМШГ ЛКА та подальшим розвитком хронічної постінфарктної аневризми ЛШ.

Ритм синусовий, правильний, 80 уд./хв
Нормальна ЕВС.
Патологічні зубці Q та відсутність прогресії R з V1 по V5.
Ця ЕКГ - приклад майже повної відсутності R внаслідок розповсюдженого некрозу міокарда. Невеличкий r з'являється тільки у відведенні V6 і прогресуватиме, якщо зареєструвати відведення V7-V9. Саме патологічні Q та куполоподібна елевація ST в V2-V5 дозволяють встановити імовірний діагноз.

Приклад 3: Слабка прогресія зубця R у пацієнта з декстрокардією

У пацієнта з декстрокардією ЕКГ знято з стандартно накладеними електродами:

Ритм синусовий, правильний, 73 уд./хв.
Відхилення ЕОС вправо.
Ознаки декстрокардії: негативний P та "негативні" QRS в І та ІІ.
Відсутність прогресії R (чи скоріше регресія зубця R) у грудних відведеннях, яка зникне, якщо зняти ЕКГ з "дзеркально" накладеними електродами.

Приклад 4: Слабка прогресія зубця R у високого худого пацієнта

Ритм синусовий, правильний, 88 уд./хв.
Вертикальна ЕВС.
Відсутність прогресії зубця R з V1 по V6: у пацієнта з анатомічно "вертикальним" положенням серця стандартно накладені грудні електроди майже не фіксують потенціал міокарду шлуночків. Розбір схожого клінічного випадку: "Лікарю, я переніс інфаркт! Розбираємось, куди поділись зубці R".
Примітка: Дослідження [1] виявило, що пацієнти з PRWP зазвичай жіночої статі, молодші, меншої ваги та меншого зросту, ніж пацієнти з нормальною прогресією R.

Приклад 5: Ще один варіант ЕКГ з слабкою прогресією R у худого чоловіка

Ритм синусовий, правильний, 95 уд./хв.
Нормальна ЕВС.
Відсутність прогресії зубця R з V1 по V3: приклад не настільки драматичний як попередній, але відсутність достатньої амплітуди R пояснюється саме анатомічним розташуванням серця в грудній клітці.

Приклад 6: Слабка прогресія R у хворого з емфіземою легень.

Ритм синусовий, правильний, 90 уд./хв.
Відхилення ЕОС праворуч.
Зниження амплітуди QRS у стандартних та посилених відведеннях.
Відсутність прогресії зубця R з V1 по V3.
Пояснити слабку прогресію R навною емфіземою легень лише за цією ЕКГ важко, оскільки присутні лише "натяки" на ураження правих відділів серця: незначне відхилення ЕОС праворуч та амплітуда хвилі P(III) > P(II). Діагноз встановлено з урахуванням загальної клінічної картини та додаткових методів обстеження.
Примітка: наявність у пацієнта емфіземи легень призводить до «вертикалізації» серця в грудній клітці. Дослідження [1] показують, що менший кардіоторакальний індекс («вужча» тінь серця на рентгенографії по відношенню до ширини грудної клітки) достовірно пов’язаний з наявністю PRWP. Зміщення перехідної зони у V5-V6 із збільшенням співвідношення R/S у V5 >3,5 також було пов’язано з наявністю емфіземи і показало високу чутливість (87%) та специфічність (83%) [2].

Приклад 7: Слабка прогресія R у пацієнта з кахексією

ЕКГ інкурабельного пацієнта з онкологічним захворюванням, що спричинило розвиток вираженої кахексії.

Синусова тахікардія, 100 уд./хв.
Нормальна ЕВС.
Зниження амплітуди QRS у стандартних, посилених та грудних відведеннях.
Відсутність прогресії зубця R з V1 по V4.
Слабка прогресія R в даному випадку не може розглядатись "за замовчуванням" як постінфарктні зміни, оскільки наявний інший патологічний механізм, що зменшує об'єм здорового міокарда.

Приклад 8: Слабка прогресія R у пацієнта з ДКМП

ЕКГ пацієнта з дилятаційною кардіоміопатією без значимого ураження коронарних артерій за даними ангіографії.

Ритм синусовий, правильний, 60 уд./хв.
Нормальна ЕВС.
Порушення внутрішньошлуночкової провідності по типу блокади ЛНПГ (ширина QRS=160мсек).
Відсутність прогресії зубця R з V1 по V4.
При блокаді ЛНПГ амплітуда R в "передніх" відведеннях завжди невелика, оскільки вектор деполяризації шлуночків направлений латерально. Тому в даному випадку слабка прогресія R також не може розглядатись "за замовчуванням" як постінфарктні зміни.

Висновки:

Слабка прогресія зубця R є важливою ЕКГ-знахідкою, яка може вказувати на серйозну патологію, технічні помилки або бути варіантом норми. Для правильної інтерпретації необхідно враховувати клінічний контекст, проводити додаткову діагностику та виключати технічні фактори.

Читати далі:

Джерела:

Kim SH, Kwak MH, Kim HJ, Nam GB, Choi KJ, Kim YH. Prevalence and positive predictive value of poor R-wave progression and impact of the cardiothoracic ratio. Korean Circ J. 2009 Oct;39(10):418-22. doi: 10.4070/kcj.2009.39.10.418. Epub 2009 Oct 28. PMID: 19949587; PMCID: PMC2771797. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2771797/
Gupta P, Jain H, Gill M, Bharaj G, Khalid N, Chaudhry W, Chhabra L. Electrocardiographic changes in Emphysema. World J Cardiol. 2021 Oct 26;13(10):533-545. doi: 10.4330/wjc.v13.i10.533. PMID: 34754398; PMCID: PMC8554360. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8554360/
Kurisu S, Iwasaki T, Watanabe N, Ikenaga H, Shimonaga T, Higaki T, Ishibashi K, Dohi Y, Fukuda Y, Kihara Y. Poor R-wave progression and myocardial infarct size after anterior myocardial infarction in the coronary intervention era. Int J Cardiol Heart Vasc. 2015 Mar 24;7:106-109. doi: 10.1016/j.ijcha.2014.09.002. PMID: 28785655; PMCID: PMC5497185. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28785655/
Gami AS, Holly TA, Rosenthal JE. Electrocardiographic poor R-wave progression: analysis of multiple criteria reveals little usefulness. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):80-5. doi: 10.1016/j.ahj.2004.02.005. PMID: 15215795. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15215795/
de Alencar JN, Amorim EF, Scheffer MK, Felicioni SP, De Marchi MFN. Poor evidence for poor R wave progression in coronary disease: A scoping review. J Electrocardiol. 2024 May-Jun;84:145-150. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2024.04.007. Epub 2024 Apr 27. PMID: 38696981. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38696981/