Многофокусная предсердная тахикардия

Многофокусная предсердная тахикардия, МПТ (Multifocal Atrial Tachycardia, МАТ) - суправентрикулярная аритмия, возникающия когда в предсердиях есть несколько активных соревнующихся с собой очагов атоматизма. Некоторые считают МПТ переходным вариантом ритма межды частой суправентрикулярной экстрасистолией и фибрилляцией предсердий, т.к. механизм возникновения МПТ может быть связан не только с повышенным автоматизмом отдельных клеток или с повышенной их триггерной активностью в следствие нестабильности потенциала клеточных мембран, но и с формированием петель реентри (как при ФП).

MПT чаще всего ассоциирована с тяжелым легочным заболеванием (ХОЗЛ, БА, другие заболевания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью), но также может возникать при ИБС, ХСН, электролитных нарушениях, уремии и пр.

ЭКГ-критерии многофокусной предсердной тахикардии

• 3 или более разных патологических формы зубца Р (кроме нормального синусового Р)
• ЧСС более 100 ударов в минуту
• Нерегулярные интервалы PP, PR, RR
• Ровная изолиния между комплексами P-QRS (т.е. отсутствие волн фибрилляции/трепетания предсердий)
• Отсутствие одного доминирующего водителя ритма (как при синусовом ритме с частой предсердной экстрасистолией)

Клиническое значение многофокусной предсердной тахикардии

• МПТ является не самостоятельным заболеванием, а скорее феноменом, наблюдаемым при тяжелой соматической патологии. Чаще всего пациенты не ощущают эту аритмию (либо ощущают незначительные "перебои" в работе сердца), а сама аритмия выявляется случайно при рутинной ЭКГ или при длительном мониторировании ЭКГ.
• Из-за своей "нерегулярной нерегулярности" мультифокальная предсердная тахикардия очень похожа на фибрилляцию предсердий, и может стать причиной необоснованного назначения антикоагулянтов, антиаритмиков либо причиной проведения электрокардиоверсии.
• От фибрилляции предсердий МПТ отличается наличием волн Р с ровной изолинией между сокращениями.
• От синусовой тахикардии с частыми предсердными экстрасистолами МПТ отличается отсутствием длительных эпизодов правильного синусового ритма и несколькими различными морфологиями Р.
• При холтер-мониторировании может выявляться как пароксизмы МПТ длительностью несколько минут/несколько часов, так и постоянная МПТ.
• У некоторых пациентов могут регистрироваться непроведенные Р (т.е. функциональная АВ-блокада II степени), либо проведение на желудочки с аберрацией (симулирует желудочковую экстрасистолию).

Пример 1: Многофокусная предсердная тахикардия у пациента с ХОЗЛ

• Многофокусная предсердная тахикардия, ЧСС~120 уд./мин.
• Зубец Р просматривается у всех сокращений, интервалы PP, PR, RR разные.
• Ровная изолиния между комплексами P-QRS 
• Не смотря на то, что некоторые комплексы исходят из синусового узла, они не доминируют. Большая часть сокращений - эктопические.

Пример 2: Многофокусный предсердный ритм

• Поскольку средняя ЧСС составляет ~95 уд./мин., это не многофокусная предсердная тахикардия, а многофокусный предсердный ритм.
• Просматриваются зубцы Р различных морфологий, интервалы PP, PR, RR разные.
• Ровная изолиния между комплексами P-QRS 
• Нет стоякого синусового ритма.

Пример 3а, 3б: Многофокусная предсердная тахикардия с блокированными Р при холтер-мониторировании

• При холтер-мониторировании у пациента в течение дня регистрировалась многофокусная предсердная тахикардия.
• Соблюдаются все критерии: присутствие Р разной морфологии, разные интервалы РР, PR, RR, отсутствие стоякого синусового ритма.

• В ночное время частота снизилась (возможно, пациент принимал β-блокаторы), и на ЭКГ зафиксированы паузы до 1945 мсек.
• Найдите на этой ЭКГ все заблокированные зубцы Р.

Источники:

1. Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459152/
2. Multifocal Atrial Tachyсardia (Chaotic Atrial Tachyсardia). Clinical Associations and Significance - https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.cir.42.3.397
3. LITFL: Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) - https://litfl.com/multifocal-atrial-tachycardia-mat-ecg-library/