Блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ)

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 20 квітня 2022 Перегляди: 214382

Ліва ніжка пучка Гіса складається з двох гілок: передньої та задньої. У цій статті ми розглянемо одночасну блокаду обох гілок: тобто ситуацію, коли імпульс ЛНПГ взагалі не проводиться. Так звані "геміблоки" (ізольовані блокади задньої або передньої гілок) ви навчитеся виявляти на наступних заняттях.

Анатомічно існує ще й т.зв. "середня" гілка пучка Гіса (медіальна, септальна, англ.: septal fascicle), але зазвичай вона виходить із задньої гілки ЛНПГ і дуже рідко грає самостійну роль у розвитку блокад [1-3].

При блокаді ЛНПГ хвиля деполяризації швидко захоплює правий шлуночок, а потім повільно, по волокнах Пуркіньє, поширюється в лівий шлуночок через міжшлуночкову перегородку та його стінки. Оскільки загальний напрямок імпульсу – справа наліво, – найбільш негативний комплекс буде видно у правих відведеннях V1-V2, а найбільш позитивний – у лівих V5-V6.

lbbb-examples

ЕКГ-ознаки блокади лівої ніжки пучка Гіса

Критерії:

Розширення QRS до 120 мсек. і більше
У V1-V2 комплекс QRS набуває форми rS або QS - хвиля S домінує.
У V5-V6, I, aVL комплекс QRS представлений широкою (іноді - зазубреною) хвилею R.
Зубець Q у бічних відведеннях не виявляється (у 5% випадків може виявлятися маленький вузький Q I, aVL, але все ж таки ставитеся до зубця Q при БЛНПГ з великою підозрою!).

Додаткові зміни:

Дискордантність сегмента ST і зубця Т (вони спрямовані у зворотний від комплексу QRS бік: у V1-V2 відзначається косовисхідна елевація сегмента ST і позитивний Т, у V5-V6 - косонизна депресія ST і негативний T). Елевація ST не перевищує 25% від глибини S.
Малий приріст зубця R у грудних відведеннях
Горизонтальна ЕВС.
Неповна блокада ЛНПГ - це коли спостерігається морфологія БЛНПГ, але ширина шлуночкового комплексу не перевищує 0,12 сек. (див. приклад 3).

Приклад 1: класична повна блокада ЛНПГ

Комплекс QRS розширений до 160 мсек.
rS у відведенні V1
Широкий, розщеплений R у V6
Малий приріст зубця R від V1 до V5
ЕОС нормальна, але лівіше ніж горизонтальна (~ -15°)
Дискордантність сегмента ST і зубця Т (V1-V2 - косовисхідна елевація сегмента ST і позитивний Т, V6 - косонизхідна депресія ST і негативний T).

Приклад 2: БЛНПГ на фоні AV-блокади ІІ ступеня

AV-блокада II ступеня, Mobitz 2 з проведенням 2:1
Розширення комплексу QRS – до 140 мсек.
rS у відведенні V1
Широкий, монофазний R у V6 (на вершині трохи помітне його розщеплення)
Малий приріст зубця R від V1 до V4
Горизонтальна ЕВС
Дискордантність сегмента ST і зубця Т в V1-V2 і V5-V6.

Приклад 3: блокада ЛНПГ, ступінь якої змінюється

ЕКГ зареєстрована у пацієнта із фібриляцією передсердь з високою частотою проведення на шлуночки.

af lbbb im

Це складна ЕКГ, що імітує шлуночкову тахікардію, але такою не є.

Комплекси QRS мають схожу форму, але різну ширину. Форма комплексів типова для БЛНПГ, але ширина іноді менше 0,12 с, іноді - більше. Найширші комплекси – у моменти максимальної частоти серцевих скорочень, – ступінь блокади постійно змінюється і пов'язана з рефрактерністю клітин лівої ніжки пучка Гіса.
У відведеннях V1 – V5 фіксується комплекс QS – хворий раніше переніс Q-передньо-поширений інфаркт міокарда.
Можна припустити виражену кардіомегалію у даного хворого: у відведенні V6 ми бачимо невеликий R і невеликий S - цей електрод показав нам верхівку серця! Отже, справжня бічна стінка знаходиться у відведеннях V7-V8.

Читати далі:

Джерела:

Pérez Riera AR, Ferreira C, Ferreira Filho C, Meneghini A, Uchida AH, Moffa PJ, Schapachnik E, Dubner S, Baranchuk A. Electrovectorcardiographic diagnosis of left septal fascicular block: anatomic and clinical considerations. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2011 Apr;16(2):196-207. doi: 10.1111/j.1542-474X.2011.00416.x. PMID: 21496172; PMCID: PMC6932474. - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6932474/
Pérez-Riera, A. R., Barbosa-Barros, R., Daminello-Raimundo, R., de Abreu, L. C., & Nikus, K. (2019). Transient left septal fascicular block and left anterior fascicular block as a consequence of proximal subocclusion of the left anterior descending coronary artery. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc, 24(3), e12546. https://doi.org/10.1111/anec.12546
MacAlpin R. N. (2003). Left septal fascicular block: myth or reality?. Indian pacing and electrophysiology journal, 3(3), 157–177.