Депресія сегмента ST

Депресія ST не локалізує ішемію

ЕКГ-критерії інфаркту кажуть, що елевація ST, гострі коронарні Т та глибоко негативні Т локалізують зону пошкодження чи некрозу.

Так, побачивши елевацію ST в II, III, aVF ви абсолютно правильно назвете це інфарктом нижньої стінки ЛШ, елевацію в V2-V4 - передньо-перегородковим інфарктом, а елевацію в I, aVL, V5-V6 - інфарктом бічної стінки ЛШ і так далі. Проте побачивши депресію ST у II, III, aVF ми не можемо діагностувати "ішемію нижньої стінки ЛШ", оскільки депресія ST не локалізує ішемію!

У дослідженнях, що вивчали появу депресії ST при проведенні стрес-тесту, не виявили зв'язку між відведеннями з виниклою депресією і стенозованими за даними коронароангіографії судинами. Також не було виявлено зв'язку між відведеннями з депресією та зонами порушеної перфузії міокарда за даними SPECT. [2-5]

Точного пояснення цьому феномену немає, однак у класичній роботі D. Li [1] вчені виявили, що основним джерелом негативного заряду є не епікард над ішемізованою зоною, а самі краї цієї зони, де і виникають максимально сильні "струми пошкодження". Це призводить до того, що при субендокардіальній ішемії зміни на поверхневій ЕКГ відображають швидше стик між нормальним та скомпрометованим міокардом, границі якого дуже сильно відрізняються від звичного нам розділення на стінки.

5+1 тип "ішемічної" депресії ST

Доктор Stephen W. Smith виділяє п'ять основних патернів депресії ST, які клініцисти дуже часто сприймають як "ішемію". Додатково до них відноситься описаний в останні роки т.зв. "Патерн Аслангера" - інфаркт міокарда ізольованих ділянок нижньої стінки ЛШ. Використовуйте схему вектора сегмента ST для запам'ятовування основних видів елевації/депресії ST.

1. Виражена субендокардіальна ішемія, що не локалізується.

Дифузна депресія ST у відведеннях I, II, III, aVF, V3-V6 з елевацією ST в aVR. Зазвичай виникає при значній невідповідності потреби міокарда ЛШ у кисні та швидкості його надходження у міокард.

Така масивна нестача кисню може виникати як при критичному стенозі стовбура ЛКА або трисудинному ураженні, так і при гіпоксії, анемії, гіпотензії тощо. Різке підвищення потреби в кисні може виникати на тлі тахікардії, вираженої гіпертензії, при критичному стенозі клапана аорти (як у прикладі нижче, взятому з чудового клінічного випадку в блозі Dr. Stephen Smith).

Зверніть увагу, що депресію ST видно в області нижньої, бічної та "задньої" стінок ЛШ (елевація в V1-V2 говорить про депресію в V7-V9). Вектор сегмента ST спрямований з боку основної маси міокарда у бік aVR (діаграма), що вказує на дифузну субендокардіальну ішемію. Якщо при цьому пацієнт має симптоми ГКС, то ймовірна причина таких змін - критичний стеноз стовбура ЛКА або трисудинне ураження коронарних артерій.

2. Субендокардіальна ішемія, менш виражена.

Проявляється менш вираженою ніж у п.1 депресією ST у відведеннях I, II, aVL, V3-V6 з незначною елевацією ST в aVR.

У цьому прикладі у пацієнтки з багатосудинним ураженням коронарних артерій (без больового синдрому в момент реєстрації ЕКГ) на фоні блокади ПНПГ видна горизонтальна і косонизхідна депресія ST в I, II, aVL, V2-V6 з елевацією ST в aVR і мінімальною елевацією в III. Вектор сегмента ST спрямований праворуч, значно ближче до aVR, ніж до III. Якщо у такої пацієнтки розвинеться тахікардія, то в міру посилення ішемії поглибиться депресія ST і зона депресії розшириться на відведення III та aVF, - виникне варіант ішемії з п.1 вище.

3. Ізольований "задній" інфаркт міокарда.

Інфаркт міокарда базальних відділів нижньої стінки ЛШ проявляється депресією ST, максимальною у відведеннях V2-V4. Клінічний приклад із блогу Stephen W. Smith:

На цій ЕКГ відзначається незначна депресія ST I, II, aVL, і виражена депресія з максимумом V2-V5. Якщо розцінити цю депресію не як ішемічну, а як реципроктні зміни, то можна помітити елевацію ST та патологічний Т у III відведенні. Для підтвердження того, що це інфаркт задньої стінки ЛШ, необхідно зняти відведення V7-V9, де видно елевацію ST:

4. "Задньо-боковий" інфаркт міокарда. 

Проявляється депресією ST II, ​​III, aVF, V1-V3 +/-V4 і невеликою елевацією в aVL..

Депресія ST, максимальна у III, aVF, V4 - означає вектор елевації ST спрямований вгору-вліво-назад. Помітна елевація ST в aVL (висока бічна стінка ЛШ) і V6 (перехід бічної стінки в задню).

5. Ізольований високий латеральний інфаркт міокарда.

Депресія ST у відведеннях II, III, aVF, реципроктна до незначної елевації в aVL.

Зверніть увагу, що депресія в II, III, aVF досить добре помітна, тоді як елевація ST в aVL не впадає у вічі. Вектор ST спрямований вгору-ліворуч, у бік високих відділів бічної стінки ЛШ.

6. Паттерн Аслангера

Інфаркт ізольованих ділянок нижньої стінки ЛШ, що виникає на тлі вже існуючого багатосудинного ураження КА, створює ЕКГ, що є чимось середнім між описаними вище типами 2 і 3: вектор сегмента ST при інфаркті спрямований до відведення III, вектор ST при дифузній ішемії спрямований до aVR , а результуючий вектор спрямований праворуч, між ними двома. Паттерн Аслангера проявляється депресією ST з наявністю термінального позитивного Т в V4-V6, мінімальною елевацією в III і сегментом ST V1>V2.

Відзначається елевація ST III і aVR, а також депресія ST з наявністю термінального позитивного фрагмента Т в V4-V6. Сегмент ST V1> V2. Тобто вектор ST спрямований практично горизонтально вправо і вперед.

Читати далі:

• Вектор сегмента ST
• Передньо-перегородочний і передньо-розповсюджений інфаркт міокарда
• Інфаркт міокарда нижньої стінки ЛШ
• Інфаркт міокарда бокової стінки ЛШ
• Інфаркт правого шлуночка

Джерела:

1. Li D, Li CY, Yong AC, Kilpatrick D. Source of electrocardiographic ST changes in subendocardial ischemia. Circ Res. 1998 May 18;82(9):957-70. doi: 10.1161/01.res.82.9.957. PMID: 9598593.
2. Vives-Borrás M, Jorge E, Amorós-Figueras G, Millán X, Arzamendi D, Cinca J. Summation and Cancellation Effects on QRS and ST-Segment Changes Induced by Simultaneous Regional Myocardial Ischemia. Front Physiol. 2018 Apr 3;9:275. doi: 10.3389/fphys.2018.00275. PMID: 29666583; PMCID: PMC5891593.
3. Dunn RF, Freedman B, Bailey IK, Uren RF, Kelly DT. Localization of coronary artery disease with exercise electrocardiography: correlation wit thallium-201 myocardial perfusion scanning. Am J Cardiol. 1981 Nov;48(5):837-43. doi: 10.1016/0002-9149(81)90347-7. PMID: 7304431.
4. Azzarelli S, Galassi AR, Mammana C, Foti R, Tamburino C, Mammana ML, Calvi V, Musumeci S, Giuffrida G. Significato della sede elettrocardiografica del sottoslivellamento del tratto ST durante prova da sforzo nel predire la distribuzione dell'ischemia regionale miocardica [Significance of electrocardiographic projection of ST-segment depression during exercise test in the prediction of the location of regional myocardial ischemia]. Cardiologia. 1998 Mar;43(3):273-9. Italian. PMID: 9611855.
5. Colby J, Hakki AH, Iskandrian AS, Mattleman S. Hemodynamic, angiographic and scintigraphic correlates of positive exercise electrocardiograms: emphasis on strongly positive exercise electrocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1983 Jul;2(1):21-9. doi: 10.1016/s0735-1097(83)80372-6. PMID: 6853914.