Інфаркт міокарда нижньої стінки та "істинний задній" інфаркт

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 20 квітня 2022 Перегляди: 79326

Інфаркт міокарда нижньої стінки ЛШ (також називається діафрагмальний, нижньо-діафрагмальний) може відбуватися в басейні задньої міжшлуночкової гілки, яка у 80% людей є гілкою RCA (ПКА), у решти – гілкою LCA (ЛКА). Також інфарктні зміни нижньої стінки можуть спостерігатися у хворих з інфарктом у басейні передньої міжшлуночкової гілки (LAD), якщо вона кровопостачає значну ділянку нижньої стінки в області верхівки ЛШ.

Так історично склалося, що інфаркт міокарда базальних відділів нижньої стінки ЛШ ми називаємо "істинний задній", або "задно-базальний" інфаркт міокарда. Однак згідно досліджень серця на МРТ, "задньої" стінки, як такої, не існує, і такий інфаркт коректно відносити саме до інфарктів нижньої стінки ЛШ [1].

До того ж і нижня, і бічна стінки ЛШ частково дивляться донизу, тому інфаркт нижньої стінки зазвичай захоплює невеликі відділи бічних сегментів, і навпаки - "бічний" інфаркт може захоплювати базальні відділи нижньої стінки ЛШ.

Особливості інфарктів нижньої стінки ЛШ

Інфаркти із залученням нижньої стінки ЛШ є найчастішими (~50% всіх STEMI), проте смертність зазвичай не перевищує 7% і пов'язана в основному з ускладненнями, що супроводжують інфаркт.
Приблизно у 40% пацієнтів з інфарктом у басейні RCA спостерігається значиме залучення правого шлуночка (див. "Інфаркт міокарда правого шлуночка").
Приблизно в 20% пацієнтів відзначається розвиток повної АВ-блокади внаслідок пошкодження АВ-вузла.
Симптоми інфаркту міокарда нижньої стінки ЛШ можуть імітувати гостру абдомінальну патологію, супроводжуватися нудотою та блюванням. Такі пацієнти при первинному огляді можуть помилково вважатися "хірургічними".
ЕКГ при масивній ТЕЛА може нагадувати картину інфаркту нижньої стінки ЛШ та інфаркту правого шлуночка. Завжди пам'ятайте це, проводячи диференціальну діагностику.
При ураженні великої ділянки нижньої стінки і залучення сегментів перегородки/бічної стінки може розвиватися швидко прогресуюча серцева недостатність.
При залученні до інфаркту значної частини міокарда правого шлуночка у пацієнтів розвивається погано контрольована гіпотензія та гостра правошлуночкова недостатність, що різко погіршуються при застосуванні нітратів.

Варіанти інфарктів міокарда нижньої стінки ЛШ

Інфаркт нижньої стінки в басейні RCA: II, III, aVF, V1 – середні або дистальні відділи RCA.
Інфаркт нижньої стінки в басейні LCx: II, III, +/-I - огинаюча гілка ЛКА (LCx).
"Істинний задній", або "задно-базальний" інфаркт міокарда: V7-V9 - дистальні відділи LCx.
Інфаркт нижньої стінки та правого шлуночка: II, III, V1, V3R-V4R, - висока оклюзія RCA. (Читати докладніше про інфаркт правого шлуночка).
Передньо-перегородковий з переходом на нижню стінку: III, aVF, V1-V4, - середні відділи ПМШГ, яка кровопостачає верхівку і загинається на нижню стінку (читати докладніше).


Нижній	"Істинний задній"	Нижньої стінки і правого шлуночка	Передньо-перетинковий з переходом на нижню стінку

Як визначити, яка артерія: RCA чи LCx?

Оскільки інфаркт нижньої стінки в басейні RCA небезпечніший, важливо ще на ранньому етапі визначити інфаркт-залежну артерію. Для цього корисно пам'ятати діаграму вектора сегмента ST, тому що при інфаркті в зоні RCA вектор спрямований вниз і праворуч, а при ураженні LCx - вниз і ліворуч.

Також існують ознаки, які з високою точністю дадуть відповідь на дане питання [2]:

RCA:

Елевація ST(III) > ST(II)
Присутня депресія ST (I)
Присутня елевація ST (V1)
Елевація у II, III, aVF виражена, а депресія у V1-V3 мінімальна

LCx:

Присутня елевація ST в I або в aVL
Елевація ST (II) > ST (III)

Інфаркт нижньої стінки та правого шлуночка

Такий інфаркт є найбільш небезпечним варіантом інфаркту нижньої стінки: він відбувається при високій оклюзії RCA, часто - вище виходу гілки АВ-вузла і іноді - гілки СА-вузла. При цьому варіанті інфаркту страждає не тільки нижня стінка ЛШ, але і обширна область ПШ, що супроводжується гострою правошлуночковою недостатністю. Оскільки правий шлуночок перестає наповнювати ліві відділи, швидко падає системний тиск, що ще сильніше погіршує перфузію міокарда. Якщо такому пацієнту вводять нітрати, це практично гарантовано призведе до неконтрольованої гіпотензії та можливої смерті. Ураження АВ- та СА-вузлів призводить до розвитку брадіаритмій з вислизаючими ритмами з міокарда шлуночків.

ЕКГ-критерії:

Гострі коронарні Т, елевація ST, патологічні Q у II, III, aVF з максимумом елевації у III відведенні.
Елевація ST у V1 > V2
Елевація ST у V3R - V4R
Реципроктні зміни в I, aVL, V5-V6
Виникнення АВ-блокади високої градації або повної АВ-блокади
Виникнення синус-ареста

Приклад 1 а, б, в: Інфаркт нижньої стінки і правого шлуночка + ЕКГ-динаміка

Пацієнт доставлений у відділення невідкладної кардіології з типовим інтенсивним болем у серці та вираженою загальною слабкістю.

Повна АВ-блокада з вислизаючим ритмом з пучка Гіса (комплекси QRS вузькі, правильної полярності).
Частота зубців Р – близько 130 уд./хв.
Патологічна елевація ST у II, III, aVF, V1, V2.
Елевація ST в III > II (це свідчить, що уражена саме RCA).
Початок формування патологічних Q II, III, aVF.
Висновок: Перехід найгострішої в гостру стадію STEMI нижньої стінки і (ймовірно) ПШ. Повна АВ-блокада.

Пацієнту зняли праві грудні відведення:

Патологічна елевація ST у V3R-V6R з формуванням патологічних Q.
Це говорить про те, що до інфаркту залучено велику зону міокарда ПШ.

Пацієнту виконано ангіографію та виявлено високу оклюзію RCA, яка була простентована. Погляньмо на ЕКГ, що було знято на 21 день після інфаркту:

Синусовий ритм (АВ-проведення відновилося на операційному столі через 5 хвилин після відкриття RCA).
Патологічні QS, негативні Т і "зависла" елевація ST у II, III, aVF - формування постінфарктної аневризми нижньої стінки ЛШ.
Висновок: гостра стадія STEMI нижньої стінки ЛШ і ПШ. Постінфарктна аневризма.

Інфаркт міокарда нижньої стінки ЛШ

Якщо оклюзія RCA відбувається дистальніше за маргінальні гілки, що кровопостачають вільну стінку ПШ, то розвивається інфаркт нижньої стінки ЛШ. ЕКГ прояви залежатимуть від того, яка артерія (RCA або LCx) переважно кровопостачає ці відділи.

RCA:

Елевація ST(III) > ST(II)
Присутня депресія ST (I)
Присутня елевація ST (V1)
Елевація у II, III, aVF виражена, а депресія у V1-V3 мінімальна

LCx:

Присутня елевація ST в I або в aVL
Елевація ST (II) > ST (III)

Приклад 2: Гостра стадія інфаркту міокарда нижньої та задньої стінок ЛШ, басейн RCA:

Гострі коронарні Т, патологічна елевація ST, формування Q II, III, aVF;
Депресія ST в V1-V3 (депресія реципроктна, а це означає, що в області "задньої" стінки ЛШ у відведеннях V7-V9 є елевація).
Висновок: гостра стадія STEMI нижньої стінки ЛШ із залученням базальних відділів.
Відповідальна артерія - RCA, оскільки максимальні прояви спостерігаються в III, а в I і aVL намічаються малопомітні реципроктні зміни.

Приклад 3: Гостра стадія інфаркту міокарда нижньої стінки ЛШ, басейн RCA:

Патологічна елевація ST у II, III, aVF;
Формування Q в III.
Депресія ST у I, aVL.
Висновок: гостра стадія STEMI нижньої стінки ЛШ, басейн RCA.

Приклад 4а, б: Найгостріша стадія інфаркту міокарда нижньої та "задньої" стінок ЛШ, басейн LCx:

Патологічна елевація ST у II, III, aVF, V6 (відведення V5 швидше за все знято некоректно);
Реципроктна депресія ST у aVL, V2-V4.
Сегмент ST у відведенні I практично ізоелектричний (можливо – невелика елевація), а значить вектор ST спрямований вертикально вниз та трохи ліворуч.

Для більш точної діагностики пацієнту зняли додаткові ЕКГ-відведення – праві та задні:

Патологічна елевація ST у V7-V9;
Реципроктна депресія ST у правих грудних відведеннях.
Висновок: найгостріша стадія STEMI нижньої стінки ЛШ з поширенням на базальні відділи та бічну стінку ЛШ, басейн LCx.

Читати далі

Джерела:

Antoni Bayés de Luna, Galen Wagner, Yochai Birnbaum, Kjell Nikus, Miguel Fiol, Anton Gorgels, Juan Cinca, Peter M. Clemmensen, Olle Pahlm, Samuel Sclarovsky, Shlomo Stern, Hein Wellens and Wojciech Zareba. A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2006; 114:1755–1760.
Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, Bayés-Genis A, Santoyo O, Gómez A, Bethencourt A, Bayés de Luna A. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):709-14. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.05.053. PMID: 15374771.
Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, Değertekin MM. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol. 2019 Apr;21(5):253-258. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2019.09465. PMID: 31062754; PMCID: PMC6528511.
Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, Rollins Z, Kane JA, Dodd KW, Meyers KE, Shroff GR, Singer AJ, Smith SW. Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e022866. doi: 10.1161/JAHA.121.022866. Epub 2021 Nov 15. PMID: 34775811; PMCID: PMC9075358.