Інфаркт бокової стінки ЛШ та високий боковий інфаркт

Інфаркт бокової стінки ЛШ, у пошуку якого ключовим є відведення aVL, може виникати як при оклюзії огинаючої гілки ЛКА (LCx), так і при оклюзії гілки тупого краю (ОМ1), оклюзії D1, ramus intermedius, або при проксимальній оклюзії LAD.

Особливості інфарктів бокової стінки ЛШ

• Інфаркт бокової стінки зазвичай зачіпає сусідні області ЛШ: передньо-перегородкову (якщо уражена LCA) або нижню (якщо уражена RCA).
• При інфаркті в басейні ОМ1 або LCx прояви інфаркту можуть обмежуватись відведеннями I та aVL та реципроктними змінами у III, aVF. До 50% таких інфарктів діагностуються із суттєвим запізненням.
• Незважаючи на те, що на ЕКГ видно відносно мало "інфарктних" відведень, інфаркт бічної стінки може бути анатомічно великим і різко погіршувати скорочувальну здатність ЛШ.
• Відведення V5-V6, записані на 2 міжребер'я вище, можуть допомогти виявити інфаркт високих відділів бічної стінки ЛШ.
• Оскільки бокова стінка частково звернена до діафрагми, реєстрація "задніх" відведень V7-V9 виявить залученість базальних сегментів бокової та нижньої стінок.

Варіанти інфаркту міокарда бокової стінки ЛШ.

• Боковий інфаркт міокарда: I, aVL, V5-V6 - оклюзія LCx або D1.
  
• Високий боковий інфаркт міокарда: aVL, V5+2-V6+2 – оклюзія LCx або ОМ1.
  
• Нижньо-боковий інфаркт міокарда: II, III, aVF, V5-V6 - оклюзія LCx
  
• Передньо-поширений: I, aVL, V1-V6, - високі відділи ПМЖВ (детальніше...).

Боковий	Високий боковий	Нижньо-боковий

Боковий інфаркт міокарда

Зазвичай відбувається при оклюзії LCx проксимальніше ОМ1, і захоплює бічну + "задню" стінку (в даному випадку - базальні відділи бічної і нижньої стінок) лівого шлуночка.

Приклад 1: Рубцева стадія бічного інфаркту міокарда.

• Ритм: тріпотіння передсердь із нерегулярним проведенням (див. хвилі F у відведенні V1), 65 уд./хв.
• Патологічні Q та мала амплітуда R у відведеннях I, II, aVL, V5-V9.
• Висновок: рубцева стадія Q-інфаркту міокарда бокової стінки ЛШ (басейн LCx).
• Зверніть увагу, що ми не локалізуємо інфаркт як "задній", тому що у даного пацієнта відведення V7-V9 показують базальні відділи бокової та (можливо) нижньої стінок ЛШ.

Приклад 2: Non-STEMI у басейні LCx.

ЕКГ пацієнта, який звернувся до сімейного лікаря щодо хвилеподібних больових нападів за грудиною, що виникають протягом останніх двох днів. На момент зняття ЕКГ біль відсутній. Тропоніновий тест – негативний.

• Ритм: фібриляція передсердь, 60 уд/хв.
• Патологічні негативні Т I, aVL, V4-V6. Найімовірніше це зміни, аналогічні синдрому Веленса, але у басейні LCx.
• Висновок: нестабільна стенокардія. Субоклюзія LCx
• Така картина виникає при спонтанній реперфузії у басейні артерії, що має критичний стеноз або нестабільну бляшку. Якщо такому пацієнту не провести ургентну коронароангіографію та не відновити прохідність артерії, - у найближчі тижні/місяці відбудеться OMI з розвитком ЕКГ як у прикладі 1.

Ізольований високий латеральний інфаркт міокарда.

Інфаркт, який дуже легко пропустити, тому що єдине відведення з елевацією ST – це aVL. А оскільки елевація завжди пропорційна амплітуді R, то у пацієнта з низьковольтажним QRS в aVL елевація практично не помітна.

Приклад 3: Високий боковий STEMI

ЕКГ пацієнта з "тиснучим" болем за грудиною, що триває 2,5 години.

• Ритм синусовий, правильний, 70 уд./хв.
• Патологічна елевація ST в aVL, реципроктна депресія в III.
• Діагностувати таку елевацію набагато легше, якщо ви пам'ятаєте діаграму вектора ST: у даного хворого він спрямований вліво-вгору.
• Також є мінімальна депресія ST в V3-V4 - це вказує на можливий інфаркт базальних відділів бічної або нижньої стінок ЛЖ.
• Можна додатково зняти відведення V5⁺²-V6⁺² і V7-V9, - вони можуть виявити додаткові зони елевації.

Приклад 4: STEMI бічної стінки ЛШ із залученням базальних відділів.

• Ритм синусовий, правильний, 72 уд./хв.
  
• Патологічна елевація ST I, aVL, V6; реципроктна депресія у II, III, aVF, V2-V5.
  
• Ця ЕКГ легша за попередній приклад, тому що область інфаркту ширша: залучена бокова стінка (V6) і "задні" (базальні) сегменти (реципроктна депресія в V2-V5).
  
• У даного пацієнта вектор ST спрямований вліво-вгору-дозаду.

Нижньо-боковий інфаркт міокарда

У пацієнтів з домінантною LCA задня міжшлуночкова артерія є продовженням гілки (LCx). При оклюзії LCx на ЕКГ проявиться картина ураження бічної та нижньої стінок ЛШ.

Приклад 5: Нижньо-боковий STEMI, найгостріша стадія.

Клінічний випадок взятий з сайту LITFL:

• Елевація ST у II, III, aVF, V4-V6.
• Елевація ST у II > III (це свідчить, що уражена LCx, - докладніше...).
• Реципроктні зміни в V1-V3.
• Висновок: найгостріша стадія STEMI нижньої та бокової стінок ЛШ, басейн LCx.

Читати далі:

• Передньо-перетинковий і передньо-розповсюджений інфаркт міокарда
• Інфаркт міокарда нижньої стінки ЛШ
• Інфаркт правого шлуночка
• ЕКГ-ознаки ішемії міокарда
• STEMI: ЕКГ-діагностика
• NSTEMI: ЕКГ-діагностика
• Вектор сегмента ST

Джерела:

1. Antoni Bayés de Luna, Galen Wagner, Yochai Birnbaum, Kjell Nikus, Miguel Fiol, Anton Gorgels, Juan Cinca, Peter M. Clemmensen, Olle Pahlm, Samuel Sclarovsky, Shlomo Stern, Hein Wellens and Wojciech Zareba. A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2006; 114:1755–1760.
2. Fiol M, Cygankiewicz I, Carrillo A, Bayés-Genis A, Santoyo O, Gómez A, Bethencourt A, Bayés de Luna A. Value of electrocardiographic algorithm based on "ups and downs" of ST in assessment of a culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):709-14. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.05.053. PMID: 15374771.
3. Bozbeyoğlu E, Yıldırımtürk Ö, Aslanger E, Şimşek B, Karabay CY, Özveren O, Değertekin MM. Is the inferior ST-segment elevation in anterior myocardial infarction reliable in prediction of wrap-around left anterior descending artery occlusion? Anatol J Cardiol. 2019 Apr;21(5):253-258. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2019.09465. PMID: 31062754; PMCID: PMC6528511.
4. Stribling WK, Kontos MC, Abbate A, Cooke R, Vetrovec GW, Lotun K. Clinical outcomes in patients with acute left circumflex/obtuse marginal occlusion presenting with myocardial infarction. J Interv Cardiol. 2011 Feb;24(1):27-33. doi: 10.1111/j.1540-8183.2010.00599.x. Epub 2010 Oct 19. PMID: 20958792.
5. Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, Herz I, Strasberg B, Rechavia E. Acute myocardial infarction entailing ST-segment elevation in lead aVL: electrocardiographic differentiation among occlusion of the left anterior descending, first diagonal, and first obtuse marginal coronary arteries. Am Heart J. 1996 Jan;131(1):38-42. doi: 10.1016/s0002-8703(96)90048-4. PMID: 8554017.