AV-блокада III степени
Полная AV-блокада - это нарушение проводимости, при котором импульсы из предсердий не проводятся на миокард желудочков. Чаще всего это бывает из-за сильного повреждения или некроза участков проводящей системы сердца на уровне AV-узла или пучка Гиса.
При этом на ЭКГ видна самостоятельная активность предсердий (волны Р или волны фибрилляции) и самостоятельная активность желудочков (комплексы QRS нормальной или увеличенной ширины) - то есть, предсердия и желудочки работают каждые в своем ритме.
ЭКГ-признаки полной AV-блокады
- Ритмичные волны Р, не взаимосвязанные с комплексами QRS (реже - волны трепетания или фибрилляции прелсердий).
- Ритмичные комплексы QRS с частотой 30-55 ударов в мин.
- Ширина комплексов QRS может быть нормальной (при блокаде на уровне AV-узла) или увеличенной (при блокаде в пучке Гиса или ниже).
Причины полной AV-блокады
- ИБС: Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
- Механическое повреждение проводящей системы: операции на открытом сердце, радиочастотная абляция АВ-узла
- Прием медикаментов: БАБ, БКК, дигоксин и др.
- Возрастная дегенерация проводящей системы сердца
Пример 1:
Найдите все волны Р на ЭКГ больного с полной АВ-блокадой:
Главное при определении степени блокады - найти все волны Р и оценить их связь с комплексами QRS:
- Волны Р ритмичные, с частотой около 90 в минуту.
- Комплексы QRS также ритмичны, их частота - 36 в мин.
- Комплексы QRS расширены, измененной морфологии - значит, пейсмейкер находится в пучке Гиса.
Пример 2:
ЭКГ больного с острым Q-инфарктом миокарда нижней стенки ЛЖ и развившейся на его фоне полной АВ-блокадой:
- Волны Р ритмичны, 60 в минуту (лучше всего видны в отведении D по Небу)
- Комплексы QRS ритмичны, прибл. 35 в минуту.
- Признаки острой стадии Q-инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ.
Пример 3: полная АВ-блокада на фоне окклюзии ПКА
ЭКГ больного с острейшей стадией STEMI в бассейне ПКА (ангиографически – высокая окклюзия ПКА) и классическим для этого состояния осложнением – полной АВ-блокадой.
Найдите самостоятельно все волны Р:
- Волны Р ритмичны, частота 130 уд./мин.
- Комплексы QRS ритмичные, ок. 40 уд./мин. (обратите внимание на ошибку автоматического подсчета ЧСС: 53 уд./мин.).
- Предсердия и желудочки работают каждый в своем ритме – это полная АВ-блокада.
- Признаки острейшей стадии Q-инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ.
Пример 4:
ЭКГ больного полной АВ-блокадой и имплантированным по этому поводу ЭКС:
- Ритм однокамерного ЭКС в режиме VVI с частотой стимуляции желудочков 60 уд./мин. (спайки стимулятора хорошо видны в грудных отведениях), частота стимуляции - 60 в мин.
- Ритмичные двухфазные зубцы Р, лучше всего видные в отведении V1, с частотой около 95 в мин.
Пример 5: синдром Фредерика
Полная АВ-блокада на фоне фибрилляции предсердий (синдром Фредерика):
- Скорость записи - 50 мм/сек.
- Видна регулярная низковольтажная предсердная активность (трепетание предсердий), хорошо заметная в V1-V3
- Интервал R-R стабилен, частота сокращений желудочков - около 30 в мин.
- Комбинация фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады называется "синдром Фредерика".
