Миокардит - это воспаление сердечной мышцы: ее сократительных волокон, клеток-пейсмейкеров и проводящей системы. В результате может возникать дистрофия, ишемия и некроз вовлеченных участков миокарда и нарушение соответствующих функций.
Может сопровождаться эндокардитом и перикардитом.
Чаще всего вызывается вирусами (вирус гриппа А, вирус коксаки, ВИЧ, герпесвирусы, аденовирусы), бактериями (спирохеты, лептоспиры, микоплазмы), может быть аутоимунным (острая ревматическая лихорадка, СКВ, РА и пр.) или токсическим (амфетамин).
Может протекать как острый процесс с выраженным нарушением сердечной функции, так и практически бессимптомно.
У части больных в результате перенесенного миокардита развивается дилятационная кардиомиопатия.
ЭКГ-признаки миокардита
Одно из наиболее частых проявлений - изменение ST-T в грудных отведениях: может наблюдаться снижение амплитуды или инвертирование "Т", депрессия сегмента ST.
Синусовая тахикардия.
Нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые).
Нарушения проводимости (преходящая или постоянная AV-блокада I-III степени, блокада ножек пучка Гиса).
Удлинение интервала QT.
Расширение комплекса QRS, появление дополнительных "зазубрин" (т.н. "неспецифические изменения внутрижелудочковой проводимости").
Снижение амплитуды комплексов QRS, снижение амплитуды R, появление зубцов Q ("псевдоинфарктные изменения").
ЭКГ-изменения эволюционируют: они могут как усугубляться при ухудшении состояния пациента, так и исчезать вплоть до полной нормализации ЭКГ на фоне лечения.
Пример 1. ЭКГ больного с вирусным (вирус гриппа H3N2) миокардитом
Инверсия "Т" в V4-V6
Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости, хорошо заметные в III.
Помните, что тропонины у больного миокардитом могут быть повышены (поэтому миокардит можно спутать с NSTEMI и обнаружить неизмененные коронарные артерии при ангиографии).
Пример 2. ЭКГ больного с вирусным (вирус гриппа H3N1) миокардитом
Частые политопные желудочковые экстрасистолы (из правого и левого желудочка: обратите внимание, что в отведениях V1-V3 зарегистрированы два разных вида экстрасистол!)
"Псевдоинфарктные изменения:" комплекс QS в V1-V2, малая амплитуда R в V4-V6 (у больного не было инфаркта в анамнезе). Коронароангиография в данном случае покажет нормально проходимые коронарные артерии.
Низкий вольтаж QRS в стандартных отведениях.
Пример 3. ЭКГ больного с неуточненным миокардитом после ОРВИ
Синусовая тахикардия, 115 уд./мин.
AV-блокада I степени: в I и II отведениях видно, что сразу за вершиной волны Т следует вершина волны Р, при этом интервал PQ составляет 240 мсек.
Пример 4. ЭКГ больного с герпесвирусным (вирус varicella zoster) миокардитом
Из архивной ЭКГ известно, что у больного раньше была постоянная форма фибрилляции предсердий с ЧСЖ~70 уд. в мин.
Признаки неполной блокады ПНПГ (расщепление QRS, хорошо заметное в V1).
На фоне фибрилляции предсердий возникают широкие сокращения, морфологически напоминающие ПБЛНПГ. Это - преходящая блокада ЛНПГ! У данного пациента она стала постоянной через ~1 неделю после записи данной ЭКГ.
Пример 5: перикардит у пациента с сепсисом
Элевация ST в отведениях I, II, III, aVF, V2-V6, форма элевации - вогнутая и горизонтальная.
Волны J в V5-V6
Соотношение ST / T в отведении V6 больше 0,25 (даже больше 1,0, т.к. зубец Т - двухфазный, ниже сегмента ST!).
Депрессия PQ в I и II.
Заключение: перикардит (хотя волны J не исключают наличия СРРЖ параллельно с основной патологией!).
Заключение
У миокардита нет специфических ЭКГ-признаков: проявляния могут имитировать как ишемию, так и любые нарушения ритма и проводимости.
ЭКГ изменяется на фоне лечения. Часто такая быстрая динамика и становится ключом к диагнозу.