Нормальная ЭКГ: скорость и амплитуда записи

Скорость записи ЭКГ

Запомните: стандартная скорость записи ЭКГ - 25 мм/сек., и вы будете использовать эту скорость в 99% ситуаций кроме случаев, оговоренных ниже. Все современные аппараты используют эту скорость по умолчанию, дополнительно позволяя использовать скорость 50 мм/сек., а некоторые - 10 мм/сек. и 12,5 мм/сек.

В своей практике можно столкнуться с тем, что в некоторых медицинских учреждениях до сих пор рутинно используют скорость записи 50 мм/сек. Такая скорость широко использовалась в больницах СССР, но уже в конце 90-х годов больницы постепенно перешли на 25 мм/сек. С переходом Украины к современным стандартам оказания медицинской помощи большинство медучреждений использует международно утвержденный стандарт - именно 25 мм/сек. (SCST Consensus, 2017).

Вот так ЭКГ одного и того же пациента выглядит на разной скорости записи: 

Когда использовать другие скорости записи?

Скорость 50 мм/сек целесообразно использовать в таких ситуациях:

• Когда из-за высокой частоты сокращений комплексы расположены слишком близко друг к другу и становится сложно различить необходимые параметры зубцов и сегментов;
• Когда нужно очень точно посчитать ширину зубцов и интервалов (например, в случае подтверждения или опровержения наличия блокады ножек пучка Гиса, где ширина QRS является одним из основных диагностических критериев);

То есть, в рутинной практике - это единичные ситуации. Постоянно скорость 50 мм/сек используют только в специализированных отделениях, например, отделениях аритмологии.

Скорость 10 мм/сек дополнительно используют для регистрации редких ЭКГ-событий, например, единичных экстрасистол, на которые жалуется пациент. Для этого записывают т.н. "ритмограмму" - на 60 сантиметрах ЭКГ-бумаги можно зарегистрировать 1 минуту ЭКГ и "поймать" ту единичную экстрасистолу или преходящую блокаду, которую вы, скорее всего, пропустите при стандартной записи.

Амплитуда записи ЭКГ

Стандартная амплитуда записи ЭКГ - 10 мм/мВ, также используется амплитуда 5 мм/мВ и 20мм/мВ. Узнать, какая амплитуда использовалась при регистрации, можно либо по "контрольному милливольту" в начале записи, либо по указателю амплитуды.

Пример регистрации ЭКГ одного пациента с разной амплитудой:

Как видите, при увеличении амплитуды до 20 мм/мВ ЭКГ растягивается вверх и вниз, а при использовании 5 мм/мВ - сжимается и становится меньше. 

Амплитуду 5 мм/мВ используют, когда ЭКГ пациента имеет очень большую амплитуду и не умещается в ширину ленты записи (зубцы как-бы обрезаны сверху и снизу) или накладываются друг на друга (примеры №2,3 и 4 ниже).

Амплитуду 20 мм/мВ используют, когда нужно "растянуть" электрокардиограмму вертикально:

• вольтаж ЭКГ пациента очень низкий и не удается рассмотреть морфологию зубцов
• нужно точно определить наличие/отсутствие волны Р, а ее вольтаж очень малый (пример №5 ниже)
• Есть сомнения в наличии элевации ST при остром инфаркте, а отведение имеет низкий вольтаж (например, отведение aVL).

Основные причины высокого вольтажа ЭКГ:

• Выраженная гипертрофия миокарда желудочков (например, при гипертензии, "спортивном сердце"  и т.п.);
• Близкое расположение электрода к миокарду (например, у худых пациентов или после резекции нижней доли левого легкого - см. клинический случай);
• Неправильное направление деполяризации желудочков (например, при блокаде левой ночки пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии и пр.).

Основные причины низковольтажной ЭКГ:

• Наличие "изолирующих" прослоек вокруг сердца: жидкости (гидроперикард, гидроторакс), воздуха (пневмоторакс, эмфизема), жира (ожирение) и т.п.
• Снижение количества жизнеспособного миокарда (кардиосклероз, амилоидоз сердца, дилятационная кардиомиопатия и т.п.).

Пример 1: разная амплитуда в одной записи

В зависимости от аппарата, который записывает ЭКГ и от его настроек, во время печати на ленту аппарат может автоматически изменять амплитуду записи, чтоб уместить комплексы без перехлеста. Например, на ЭКГ ниже аппарат распечатал отведения V1-V3 с амплитудой 10 мм/мВ, а отведения V4-V6 - 5 мм/мВ. Это видно как по контрольному милливольту перед записью, так и по указанной амплитуде записи сверху ленты. 

Пример 2: наложение комплексов с большой амплитудой

В этом примере амплитуда записи не менялась и составила 10 мм/мВ. При этом более "размашистые" QRS  в грудных отведениях наложились и стали трудночитаемыми. В такой ситуации ЭКГ записывается либо по три отведения вместо шести (каждому отведению дается больше места), либо амплитуда записи уменьшается до 5 мм/мВ, как в примере выше.

Пример 3: наложение экстрасистолических комплексов

При амплитуде записи 10 мм/мВ желудочковые экстрасистолы (каждое второе сокращение) перехлестываются, создавая плохо читаемую запись. Как и в предыдущем примере необходимо записать ЭКГ по три отведения, либо уменьшить амплитуду записи уменьшается до 5 мм/мВ.

Пример 4: комплекс QRS не умещается на ленте

Аппараты, пишущие ЭКГ на узкой ленте по одному отведению, в некоторых случаях (как у данного больного с полной блокадой ЛНПГ) не умещают высокоамплитудный QRS на бумаге и комплекс оказывается "обрезанным" снизу или сверху. Глубину зубца S в данном случае определить невозможно - необходимо уменьшить амплитуду записи и повторить регистрацию ЭКГ.
 

Пример 5: выявление низковольтажных Р

На этой записи волны Р становятся явными только при увеличении амплитуды записи.
Также обратите внимание, что увеличивается не только амплитуда зубцов, но и амплитуда шумов.