Определение электрической оси сердца

Max Romanchenko Онлайн-курс ЭКГ 30 января 2024 Просмотров: 25993

Что такое ЭОС

ЭОС - это суммарное направление электрической волны, которая проходит по желудочкам в момент сокращения. Следует понимать, что электрическая ось сердца не является его анатомической осью. Более того, очень часто при гипертрофии левого или правого желудочков ЭОС в соответствующую сторону отклоняться не будет.

Еще раз коротко: ЭОС - это про направление движения электричества по сердечной мышце.

Как формируется ЭОС, как это связано с ЭКГ-отведениями

ЭОС формируется волной деполяризации миокарда желудочков. Если волна прошла сверху вниз - это вертикальная ЭОС. Если справа налево - горизонтальная. Если справа-снизу влево-вверх - отклонение ЭОС влево и т.д. То есть, нас интересует куда движется электричество.

В момент сокращения разные ЭКГ-отведения запишут разной формы комплекс QRS, но те электроды, в сторону которых прошла волна, запишут самый высокий положительный зубец R, а те электроды, от которых эта волна удалялась, - самый глубокий S. Электроды, к которым волна сначала приближалась, а затем отдалялась, запишут сначала положительную а затем отрицательную фазу QRS. Запомните эти факты - они нам позже понадобятся для определения электрической оси. Схема отведений, которая видна ниже, показывает какому углу ЭОС соответствует какое ЭКГ-отведение.

Какой бывает ЭОС?

В постсоветстких странах система отведений несколько отличается от международно принятой: существуют т.н. "горизонтальная" и "вертикальная" ЭОС, которые в других странах отдельно не выделяются и входят в понятие нормы.

Наглядно разница видна на этих двух схемах:

Как видно, сейчас выделяют четыре положения ЭОС:

Нормальная (от -30° до 90°)
Отклонение влево (от -30° до -90°)
Отклонение вправо (от 90° до 180°)
Экстремальная правая ЭОС (от -90° до 180°)
Неопределенная ЭОС (indeterminate axis) - редкие случаи "нулевой" оси, см. пример №4 ниже

Как определить положение ЭОС

Современные ЭКГ-аппараты могут самостоятельно вычислять ЭОС и распечатывать эту информацию на ленте ЭКГ, если включена такая настройка.

Но, во-первых, иногда аппарат допускает ошибки. Во-вторых, часто ЭКГ печатают без области с параметрами. И в-третьих, - для настоящего понимания процессов, происходящих в сердце, вам необходимо научиться определять ЭОС самостоятельно. Это поможет и в локализации происхождения экстрасистол, и в диагностике блокад, и в выявлении острых состояний, например, ТЭЛА или инфарктов.

Есть несколько способов определения ЭОС.

Определение по I, II и III отведению (способ, который очень любят использовать студенты): если самый высокий QRS в I отведении - то ЭОС отклонена влево, если во II отведении - то нормальная, а если в III отведении - то отклонена вправо. Этот способ очень плохой, так как приводит к огромному количеству ошибок.
Способ квадрантов - позволяет узнать к какой из зон диаграммы принадлежит ЭОС, но не дает ее точного значения. Способ подробно описывается на сайте litfl.com.
Анализ стандартных + усиленных отведений от конечностей. Этот способ сложнее предыдущих, но он даст вам возможность определить ЭОС "на глаз" с точностью до 5-10 градусов. Этого вам с избытком хватит для ежедневной работы даже со сложными пациентами.

Итак, для того,чтобы определить ЭОС, нужно посмотреть на 6 отведений от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF):

Шаг 1:
В каждом отведении определите "силу электрической активности": от амплитуды R отнимите амплитуду S. Держите эти значения в уме.

Шаг 2:
Найдите самый "положительный" комплекс QRS - электричество движется приблизительно в сторону этого отведения (это и есть вероятная ЭОС). Если у вас получились два отведения с одинаковой амплитудой - значит ЭОС находится на одинаковом расстоянии от них, т.е. точно посередине!

Шаг 3:
Найдите самый "отрицательный" комплекс QRS - электричество движется приблизительно от этого отведения.

Шаг 4:
По возможности найдите изоэлектрическое отведение - отведение, в котором положительная и отрицательная части комплекса QRS равны. Электричество движется точно поперек (под углом 90°) к этому отведению. Если у вашего пациента на ЭКГ есть изоэлектрическое отведение - вам повезло, это позволяет очень точно определить ЭОС.

Совместите полученные данные и определите ЭОС. При этом предыдущие шаги могут давать немного отличающийся результат, - если не получилось найти изоэлектрическое отведение, то ЭОС будет находиться между направлениями, полученными в шагах 2 и 3.

Пример №1 (простой)

axis-expl-1

Шаг 1: измеряем суммарный вольтаж R+S во всех отведениях:
Шаг 2: Мы видим, что самая большая сумма QRS в отведении II . Это значит, что волна приблизительно шла в его сторону (ЭОС=60°).
Шаг 3: Самая отрицательная сумма QRS в отведении aVR - значит, волна шла приблизительно от него (ЭОС=30°).
Шаг 4: В отведении aVL комплекс QRS состоит из одинакового положительного R и отрицательного S - это значит, что волна сначала приближалась к этому электроду, а потом от него удалялась (прошла мимо точно под углом 90°) - ЭОС=60°.
Совмещаем полученные данные: электрическая волна прошла от отведения aVR (-30°) к отведению II (60°), пройдя точно поперек отведения aVL (-30°). Посмотрев на диаграмму понимаем, что электрическая ось данного пациента совпадает со II отведением: угол α = 60°, - это нормальная ЭОС.
Обратите внимание, что отведения I и III имеют одинаковую суммарную амплитуду. Это означает, что они равноудалены от ЭОС (отведение I: минус 60° против часовой стрелки, отведение III: плюс 60° по часовой стрелке). Мы будем использовать трюк с поиском равных отведений во всех следующих примерах.

Пример №2 (посложнее)

axis-expl-2

Шаг 1: измеряем суммарный вольтаж R+S во всех отведениях. Обратите внимание, на этой ЭКГ есть автоматически посчитанная ЭОС: 9°. Далее мы проверим, насколько наш результат совпадет с встроенным алгоритмом.

axis expl 1 0

Шаг 2: Мы видим, что самая большая сумма QRS в отведении I . Это значит, что волна приблизительно шла в его сторону (ЭОС=0°). Однако кроме этого у нас есть два практически одинаковых отведения - II и aVL. Амплитуда aVL чуть-чуть выше, а это значит что ЭОС находится не ровно между ними (15°), а на 5-10 градусов ближе к aVL. Эту коррекцию вы будете делать интуитивно, - в данном случае давайте отнимем 8 градусов: 15°-8°=7°.

Шаг 3: Самая отрицательная сумма QRS в отведении aVR - значит, волна шла приблизительно от него.
Шаг 4: Изоэлектрического отведения на этой ЭКГ нет. В отведении aVF комплекс QRS очень низковольтажный, - всего 2 мм, - значит отведение aVF близкое к тому, чтоб быть изоэлектрическим (перпендикулярным) к ЭОС.
Совмещаем полученные данные: электрическая волна прошла примерно от отведения aVR (ЭОС=30°), примерно к отведению I (ЭОС=0°), пройдя посередине между II и aVL, но немного ближе к отведению aVL. Итоговое значение 7° - это и есть искомая ЭОС.
Если сравнить с компьютерным подсчетом: 9°, то мы очень неплохо справились. Даже если бы мы использовали только первое отведение (0°), то это тоже был бы достаточно хороший результат. Но всегда ищите дополнительные возможности уточнить свои вычисления: изоэлектрическое отведение в качестве перпендикуляра или два одинаковых отведения в качестве равноудаленных.

Пример №3 (клинический случай)

Давайте проанализируем клинический случай, в котором именно определение ЭОС стало ключевым фактором в постановке диагноза.

Итак, ниже представлены две кардиограммы одного пациента: одна архивная, до происходящих событий, а вторая - снятая в отделении реанимации, куда больной попал с жалобами на боль в груди и одышку.

До

После

Шаг 1: показать ответ

Обратите внимание, что отведение III изменяется из-за дыхания пациента, - то " + ", то " - ". Посчитаем его как изоэлектрическое.

Шаг 1: показать ответ

Шаг 2: показать ответ

Самый высокий зубец R в отведении II (ЭОС приблизительно равна 60°)
Одинаковая амплитуда в I и aVF (ЭОС практически точно равна 45°)

Шаг 2: показать ответ

Одинаковая амплитуда в II и aVF (ЭОС находится между ними и практически точно равна 75°)

Шаг 3: показать ответ

Самый отрицательный комплекс в отведении aVR (приблизительно ЭОС=30°)

Шаг 3: показать ответ

Самые отрицательные комплексы в отведениях aVR и aVL, однако aVR на 1мм глубже. Это значит что ЭОС направлена не вертикально вниз, а с небольшим смещением (давайте вновь скорректируем на 8°). Практически точно ЭОС=82°)

Шаг 4: показать ответ

Перпендикуляр к изоэлектрическому отведению III указывает, что ЭОС практически точно равна 30°.

Шаг 4: показать ответ

Изоэлектрического отведения нет, хотя малая амлитуда отведения I и уже отрицательное отведение aVL говорят нам о том, что воображаемое "нулевое" отведение находится где-то между ними. Давайте приблизительно представим его как "минус 10°" и проведем к нему перпендикуляр, который даст нам приблизительную ЭОС=80°.

Совмещаем полученные данные: показать ответ

Только два из всех наших наблюдений были максимально точными: ЭОС должна быть равноудалена от I и aVF (ЭОС=45°) и должна быть перпендикулярна отведению III (ЭОС=30°). Оба способа имеют долю погрешности, поэтому истинная ЭОС находится в диапазоне между этих двух значений, - давайте выберем середину.
Итак, с высокой степенью точности ЭОС = 38°.

Совмещаем полученные данные: показать ответ

Все наши вычисления дали похожий результат: ЭОС пациента находится в диапазоне между 75° и 82°.
Итак, с высокой степенью точности ЭОС = 80°.

Какой из этого можно сделать вывод

Мы видим, что у пациента на фоне вновь возникших жалоб произошло изменение ЭОС с 38° до 80°.
Запомните, что у здорового человека ЭОС может меняться очень медленно в течение жизни (изменение комплекции, медленное развитие гипертрофии желудочков, и т.д), но никогда в норме ЭОС внезапно не изменится на целых 40°!
В данной ситуации у больного развилась ТЭЛА, которая вызвала резкую перегрузку правого желудочка, что как-бы "оттягивает" электрическую волну деполяризации в правую сторону.
Если бы мы использовали более простые способы определения ЭОС без упределения угла α ("нормальная", "отклонение влево", "отклонение вправо"), то и на первой, и на второй ЭКГ электрическая ось была бы нормальной. Как результат, мы бы пропустили жизнеугражающую патологию.

Пример №4 (для самостоятельного решения)

Показать ответ

Суммарная амплитуда во всех отведениях равна 0.
Нет самого положительного и самого отрицательного отведения.
Все отведения - изоэлектрические.
Это - один из достаточно редких случаев, когда у пациента т.н. неопределенная ЭОС (indeterminate axis). У таких пациентов ЭОС как-бы идет поперек фронтальной плоскости, спереди назад, в сторону позвоночника. Это не означает, что сердце так анатомически развернуто (вы ведь помните, что ЭОС - это про направление движения электрической волны). Чаще всего это следствие асимметричной гипертрофии МЖП, например при гипертрофической кардиомиопатии, что нарушает ход волны деполяризации и создает суммарный вектор, неопределяемый во фронтальной плоскости.

Пример №5 (для самостоятельного решения)

ЭКГ пациента с фибрилляцией предсердий. При этой аритмии комплексы QRS обычно имеют немного разную амплитуду от удара к удару, поэтому усредняйте 2-3 комплекса для точного расчета.

Показать ответ

Самая большая сумма QRS в отведении aVL (ЭОС = -30°)
Самая маленькая сумма QRS в отведениях III (-10мм) и aVF (-9мм). Это значит, что ЭОС проходит между III и aVF, но ближе к III отведению. Итого, ЭОС ~ -70°)
Изоэлектрического отведения нет, но ближе всего к нему отведение aVR - его суммарная амплитуда равна ~+2мм. То есть, перпендикуляр к aVR (-60°) можно дополнительно "провернуть" против часовой стрелки еще на 15°, что даст нам ЭОС = -75°
Подведем итоги: электрическая волна прошла между отведениями III и aVF, намного левее отведения aVL, значит ось у данного больного значительно отклонена влево. Угол α ~ -73°.

Ещё статьи на тему определения ЭОС

EMS 12 Lead Axis Determination Part I (Подробно про определение ЭОС в градусах, 6 статей)
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/axis/ - три упрощенных способа определения ЭОС
https://litfl.com/super-axis-man-sam/ - точный метод определения ЭОС