Чоловік 42 років, тривалий час знаходиться у відділенні інтенсивної терапії після резекції декількох сегментів кишківника внаслідок мінно-вибухового поранення, розлитого гнійного перитоніту та сепсису.
ЕКГ пацієнта:
-
Ритм синусовий, правильний, 82 удари на хвилину.
-
Нормальна ЕВС (близько 60°)
- Високі (4мм) загострені хвилі Р у II, III, aVF, що нагадують p-pulmonale
- Виражена негативна фаза хвилі Р у V1, що вказує на можливу патологію ЛП.
Яка причина виявлених змін?
Зазвичай подібні високі хвилі Р є ознакою патології правого передсердя, найчастіше - внаслідок його гіпертрофії та/або перевантаження високим тиском при легеневій гіпертензії.
Коротко дані обстеження пацієнта:
- Скарги: переважно на загальну слабкість; та локальні скарги, пов'язані з наслідками перенесених хірургічних втручань. Наявність задишки заперечує.
- Анамнез: стаж паління 15 пачко-років, патології серцево-судинної чи дихальної системи в анамнезі немає. Архівна ЕКГ місячної давності - з нормальною морфологією Р (!).
- Об'єктивно: виражена кахексія (зріст 167см, вага ~45 кг), АТ на рівні 100/60 мм рт.ст. без вазопрессорів, SPO2=95-97% без кисневої підтримки. К+ плазми крові на нижній межі норми, Na+ на верхній межі норми (3,5 ммоль/л та 152 ммоль/л відповідно).
- ЕхоКС: ПШ нормальних розмірів, гіперкінетичний, TAPSE>2см. ЛШ нормальних розмірів, ФВ>50%. ПП не збільшене, ЛП=43мм. Незначна мітральна регургітація. Ознак легеневої гіпертензії немає. НПВ не розширена, на вдиху колабує>50%.
Що ж викликало такі зміни на ЕКГ?
Як видно з данних обстеження, зміни на ЕКГ відносно нові. За даними ЕхоКС ознак перевантаження правих відділів серця немає, виявлено лише незначну дилятацію ЛП.
Насправді у відведеннях II, III та aVF видно, що амплітуда хвилі Р різко збільшена саме за рахунок другої, лівопередсердної фази. Перша половина хвилі Р виглядає як невеличка "сходинка" нормальної амплітуди та полярності.
В підручниках з ЕКГ високоамплітудні Р у II, III та aVF завжди описуються як Р-pulmonale, тобто вказують на збільшення потенціалу ПП.
В наукових публікаціях вдалось знайти схожі випадки та вможливу відповідь на наше питання:
- Молода пацієнтка з анорексією та гіпокаліємією, в якої амплітуда Р складала 5мм [1].
- Дослідження великої когорти пацієнтів з гіпокаліємією показало збільшення амплітуди Р при зниженні рівня калію [2].
- Дослідження групи пацієнтів з "P-pulmonale" на ЕКГ виявило, що така морфологія пов'язана з проблемами ПП та ПШ тільки у ~50% хворих, часто зустрічалась у пацієнтів з гіпертрофією ЛП, та у 7% випадків взагалі не була пов'язана з якимось захворюванням. В цьому ж дослідженні вдало використувується термін "псевдо-Р-pulmonale" [3].
Висновки:
- У даного пацієнта зміни хвилі Р викликані комбінацією факторів: збільшенням ЛП, електролітним дисбалансом та кахексією. Це не означає, що у всіх пацієнтів із схожою патологією ми бачитимемо аналогічну картину, - просто це один із можливих варіантів.
- Цей клінічний випадок нагадав нам, що деякі ЕКГ-критерії мають низьку специфічність (як-от наявність ознак p-pulmonale), і ми маємо аналізувати хворого цілком, а не лише "лікувати кардіограму".
- Коли ми виявляємо P-pulmonale, то маємо виключити підвищення тиску в легеневій артерії, іншу серцеву патологію (у тому числі патологію ЛП), та бути готовими до того, що це взагалі може бути варіант норми.
Читати далі:
Джерела:
- Kishimoto C, Tamaru K, Kuwahara H. Tall P waves associated with severe hypokalemia and combined electrolyte depletion. J Electrocardiol. 2014 Jan-Feb;47(1):93-4. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2013.09.002. Epub 2013 Oct 4. PMID: 24099885.
- WEAVER WF, BURCHELL HB. Serum potassium and the electrocardiogram in hypokalemia. Circulation. 1960 Apr;21:505-21. doi: 10.1161/01.cir.21.4.505. PMID: 13843251.
- CHOU TC, HELM RA. THE PSEUDO P PULMONALE. Circulation. 1965 Jul;32:96-105. doi: 10.1161/01.cir.32.1.96. PMID: 14314498.
