Молодий пацієнт з глибоконегативними хвилями Т. Інфаркт чи ні?

Max Romanchenko Клінічні випадки 20 квітня 2025 Перегляди: 1829

Пацієнт 45 років, що проходив реабілітаційне лікування в одному з медичних закладів, був невідкладно переведений в кардіологічне відділення спеціалізованої лікарні з діагнозом "гострий не-Q інфаркт міокарда передньо-розповсюдженої області ЛШ".

ЕКГ, знята підчас транспортування:

Ритм синусовий, правильний, 65 уд./хв.
Нормальна ЕВС (приблизно 30 градусів).
Ознаки гіпертрофії і "систолічного перевантаження" ЛШ:
- Індекс Соколова-Лайона=43
- Поворот серця проти годинникової стрілки (зміщення перехідної зони у V1-V2)
- Косонисхідна депресія ST та асиметричні глибокі негативні Т у I, II, aVL, V2-V6.

Ця ЕКГ - надзвичайно діагностична. Це - класична картина вираженої гіпертрофії міокарда ЛШ, а точніше - гіпертрофічної кардіоміопатії з ураженням передньо-верхівково-бокових сегментів лівого шлуночка. Скоріше за все терапевт реабілітаційного центру побачив негативні Т у грудних відведеннях, співставив з наявним у пацієнта "болем у лівій половині грудної клітки", і не маючи можливості більш детально обстежувати хворого виставив попередній діагноз "не-Q інфаркту міокарда" з подальшим переведенням хворого в спеціалізований заклад.

Давайте розпитаємо в пацієнта анамнез: Зі слів пацієнта, потрапив в реабілітаційний центр по причині хронічного посттравматичного болю в лівому плечовому суглобі з ірадіацією лівий геміторакс. Пригадує, що 6 місяців тому, коли вперше лікувався після отриманої травми, хтось з спеціалістів питав його, чи переносив він інфаркт міокарда, та проводив додаткові обстеження, врешті спростувавши діагноз ІХС. В одному з документів навіть було коротеньке заключення кардіолога "ГКМП, необструктивна", на яке cкоріш за все просто не звернули достатньої уваги.

Аналіз на тропонін-І, міоглобін та КФК-МВ очікувано негативний.

ЕхоКС

(візуалізація субоптимальна, - вага пацієнта 120кг): значне потовщення МШП, передніх, бокових сегментів ЛШ. Гіпо- та акінез верхівкових сегментів та виникнення швидкого турбулентного потоку (піковий градієнт до 77 мм рт.ст.) в середніх відділах ЛШ в систолу. Максимальна товщина міокарда в середніх відділах ЛШ - 23мм. Для того, щоб виявити обструкцію, хворому було проведено пробу з фізичним навантаженням (30 присідань в швидкому темпі).

На кольоровому допплері - зона швидкого турбулентного потоку ближче до верхівки. Постійнохвильовий допплер в цій локації виявляє швидкий потік з максимальним градієнтом 77 мм рт.ст. Спектр ("конверт") неповний по причині руху серця, - відсутнє оптимальне Ехо-вікно підчас дослідження.

МРТ серця з контрастуванням

МРТ-картина асиметричної ГКМП із переважним залученням верхівкових та середньовентрикулярних сегментів та виникненням систолічної обструкції на цьому рівні із виникненням окремої "порожнини" в області верхівки.


Зверніть увагу на навеличку відокремлену порожнину в області верхівки серця в систолу. На МРТ добре видно, які сегменти міокарда найбільш уражені.

Заключний діагноз: Асиметрична гіпертрофічна кардіоміопатія з підклапанною обструкцією лівого шлуночка.

Висновки:

Тренуйте око, щоб швидко впізнавати класичні ЕКГ-патерни різних захворювань (як-от ГКМП).
Шукайте можливість оцінити ЕКГ в динаміці: в даному випадку наявність архівної ЕКГ дозволила би виключити гострий інфаркт ще на етапі першої консультації. Сюди ж: завжди залишайте пацієнту копію (паперову або цифрову) діагностично важливих ЕКГ.
Використовуйте ЕхоКС для швидкої оцінки кінезу та морфології ЛШ: в даному випадку навіть Point-of-care ultrasound (POCUS) дозволив би виявити значну гіпертрофію ЛШ при збереженій його скоротливості.