Молодий пацієнт з ознаками інфаркту нижньої стінки ЛШ

Max Romanchenko Клінічні випадки 25 травня 2025 Перегляди: 1556

Пацієнт 44 років підчас планового медичного огляду виказує скарги на погану переносимість побутового навантаження (швидка ходьба, підйом сходами на 1-2 поверхи). Каже, що швидко з'являється задишка, відчуття серцебиття, втома.

ЕКГ спокою:

Ритм синусовий, правильний, 88/хв.
Нормальна ЕВС (приблизно - 0°, тобто "горизонтальна")
QS в ІІІ, помітний Q в ІІ, aVF, V3-V6.Ритм синусовий, правильний, 65 уд./хв.

Пацієнт заперечує будь-які проблеми з серцем в анамнезі. Тоді що це за "рубцеві" зміни на ЕКГ? Вони можуть бути ознакою інфаркту в басейні ПКА, але подібні Q з позитивними Т означають що інфаркт перенесено давно, щонайменш декілька років тому! На сайті є схожий клінічний випадок з патологічними Q на ЕКГ у 38-річного спортсмена, і там дійсно було діагностовано STEMI. Отже, для виявлення можливих зон гіпокінезу виконано ЕхоКС.

ЕхоКС із пробою Вальсальви та коротким фізичним навантаженням


Дилятація ЛП (4,5 см парастернально), потовщення всіх сегментів ЛШ, трабекул (зверніть увагу на товщину трабекули на чотирикамерному зображенні), сосочкових м'язів. Товщина МШП 18мм, в базальних відділах локально - до 21 мм, товщина ЗСЛШ 13-15мм. ІММ ЛШ=170г/м2. В двокамерній проекції на кольоровому допплері видно турбулентне прискорення вздовж МШП з переходом в ВТЛШ.


Часткова обструкція виносного тракту ЛШ. Піковий градієнт на ВТЛШ: В спокої - 16 мм рт.ст, після фізичного навантаження (30 присідань) - 55 мм рт.ст, підчас проби Вальсальва - 26 мм рт.ст. Недостатність МК ІІ ст., що короткочасно посилюється при фізичному навантаженні до ІІІ ст. (розширення v.contracta до 9-10мм, поява багатопотокової регургітації).

Заключний діагноз: Гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією виносного тракту лівого шлуночка.

Цей клінічний кейс - гарне нагадування, що ГКМП може мати декілька основних ЕКГ-проявів. Ми зазвичай шукаємо ознаки виразної гіпертрофії ЛШ та його "систолічного перевантаження" (як у цього пацієнта), але один із можливих патернів - це саме "ознаки перенесеного інфаркту нижньої стінки ЛШ", які присутні у хворого з сьогоднішнього випадкку.

Висновки:

Гіпертрофічна кардіоміопатія може мати різні ЕКГ-прояви, одним з яких якраз і є поява "постінфарктних рубців" у ЗСЛШ.
Неможна інтерпретувати виявлені ЕКГ-зміни у відриві від інших даних пацієнта: для швидкого встановлення діагнозу в цьому випадку знадобились і дані анамнезу, і дані ЕхоКС, і проведення додаткових функціональних тестів підчас УЗД.