Інфаркт міокарда без елевації ST (NSTEMI) - розвивається як продовження нестабільної стенокардії, і разом з нею входить у поняття гострого коронарного синдрому без елевації ST (NSTE-ACS). Принципова різниця між нестабільною стенокардією та NSTEMI – це негативний тропоніновий тест при стенокардії, і позитивний – при інфаркті. Пам'ятайте, що приблизно 30% всіх NSTEMI - це значимі інфаркти з оклюзією коронарних артерій (ОМІ), адже не тільки елевація ST може вказувати на оклюзію КА.
Частково можна розглядати NSTEMI, як тривалий напад стенокардії, який закінчився невеликими ділянками некрозу міокарда. Стійкою повної оклюзії великих артерій при NSTEMI зазвичай не відбувається - гинуть невеликі, найбільш ішемізовані ділянки міокарда, переважно в субендокардіальному шарі.
У NSTEMI немає такої чіткої стадійності, як у STEMI: на тлі больового епізоду на ЕКГ виникають типові ішемічні зміни у вигляді депресії ST, які змінюються ознаками ушкодження міокарда – появою негативних Т. Потім, залежно від розміру ушкодження, ЕКГ поступово (тижня-місяці ) повертається до норми.
ЕКГ-стадії NSTEMI
Ішемія
- На ЕКГ напад стабільної стенокардії та початок NSTEMI виглядають однаково. Різниця – у тривалості змін: якщо депресія ST при стабільній стенокардії через 5-10 хвилин проходить, то при нестабільній стенокардії ознаки ішемії посилюються та еволюціонують у ознаки ушкодження.
- Ішемія проявляється горизонтальною або косонизхідною депресією ST, -0,1 мВ або глибше, у двох і більше сусідніх відведеннях.
- Пам'ятайте, що депресія ST може бути ознакою не ішемії, а реципроктних змін при STEMI.
Пошкодження
- Якщо ішемія тривала досить довго, то на ЕКГ проявляються ознаки ушкодження міокарда – негативні зубці Т.
- У міру зникнення депресії ST (зменшення кількості ішемізованого міокарда) збільшується глибина Т (збільшується кількість оглушених або загиблих клітин). Глибина "Т" може наростати протягом декількох днів.
- При синдромі Велленса ЕКГ буде такою самою як при NSTEMI (хоча, по суті, синдром Велленса - це і є постреперфузійні ознаки пошкодження).
Рубцювання
- У міру відновлення пошкодженого міокарда глибина Т зменшується, і за кілька днів, тижнів або місяців, залежно від величини пошкодження, зубець Т стає ізоелектричним.
Нормалізація
- Згодом зубець Т стає позитивним, і по ЕКГ хворого більше не можна дізнатися про перенесений NSTEMI.
- Якщо після появи негативних Т відбувається дуже швидке, за хвилини і години, повернення до норми - розглядайте це як "псевдонормалізацію" - початок гострого STEMI. Коронарні Т і елевація ST, що виникають у цьому випадку, "нейтралізують" раніше виниклу депресію ST-T.
Приклад 1: нестабільна стенокардія
ЕКГ пацієнта на фоні нападу загрудинного болю, що триває близько 30 хвилин.
- Видно діагностично значущу депресію ST в I, V3-V6 до -0,3 мВ.
- Діагноз на догоспітальному етапі - NSTE-ACS (гострий коронарний синдром без елевації ST). Після отримання результату аналізу на тропоніни діагноз зміниться на NSTEMI (тропоніни "+"), або нестабільна стенокардія (тропоніни "-")
Приклад 2: передньорозповсюджений не-Q інфаркт міокарда
- Видно глибокі негативні Т у передньо-розповсюдженій області ЛШ: у відведеннях I та з V2 по V5.
- На цій ЕКГ видно наслідки поширеної субендокардіальної ішемії, що закінчилася поширеними вогнищами ушкодження (тропоніни у даного хворого були позитивні).
