Синдром серцевої пам'яті та феномен Шатерьє

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 10 січня 2023 Перегляди: 7190

Феномен "серцевої пам'яті" (англ.: cardiac memory) - це стійка зміна хвиль Т у пацієнтів з тривалими епізодами "ритму з широкими QRS" після відновлення нормального ходу деполяризації шлуночків.
Наприклад, періоди шлуночкової стимуляції, пароксизми шлуночкової тахікардії, епізоди ідіовентрикулярного ритму, минуча блокада ЛНПГ, преекзитація, - після всіх цих ритмів в момент відновлення нормальної деполяризації шлуночків будуть спостерігатись зміни ST-T. Хвиля реполяризації Т ніби "пам'ятає" напрямок попередньої деполяризації і деякий час його повторює. Це призводить до того, що у відведеннях де були позитивні широкі QRS, буде реєструватись позитивний зубець Т, а у відведеннях з раніше негативними широкими QRS - негативний Т.

Постстимуляційний синдром або феномен Шатерьє (англ.: Chatterjee phenomenon) - це часний випадок синдрому серцевої пам'яті: поява негативних "ішемічних" ST-T у пацієнтів після тривалої електрокардіостимуляції [1]. Наразі рекомендовано вживати саме термін "серцева пам'ять".

Механізм "серцевої пам'яті"

Дослідження реполяризації виявили, що в тих ділянках міокарда, які деполяризуються раніше, реполяризація триває довше. Відповідно, ті, що скорочуються пізніше - реполяризуються швидше. Такий механізм дозволяє серцю швидко (хвилини-дні) "пристосуватись" до будь-якого напрямку деполяризації міокарда і зробити розслаблення серцевого м'яза більш синхронним. Це досягається за рахунок різної активності трансмембранних каналів K+, Na+, Ca++ та ін., яка в свою чергу регуляється транскрипцією відповідних генів.

Отже, механізми серцевої пам'яті можуть бути швидкими (але їх ефект швидко минає), і повільними, які створюють тривалі (дні-тижні) зміни реполяризації.

ЕКГ-критерії серцевої пам'яті

Комбінація:

позитивного зубця Т у відведенні aVL
позитивного або ізоелектричного Т у I
інверсії зубця Т у грудних відведеннях глибшої, ніж у нижніх відведеннях II, III, aVF

мають чутливість 92%, специфічність 100%

Коли лікарі найчастіше стикаються з проявами "серцевої пам'яті"

Найчастіше в щоденній практиці лікарі стикаються саме з феноменом Шатерьє, - тобто із проявами "серцевої пам'яті" у пацієнтів із імплантованим ЕКС.

Стандартний сценарій - це коли на прийом до сімейного лікаря або кардіолога приходить пацієнт з ЕКС із скаргами "з боку серця", на ЕКГ фіксують момент коли ЕКС не стимулює шлуночки, бо в пацієнта є періоди власного ритму (детальніше про ЕКС...). У власних комплексів QRS виявляють негативні зубці Т, що нагадують синдром Велленса або підгостру стадію інфаркту міокарда, а комбінація підозрілих симптомів і "патологічної" ЕКГ змушує лікаря призначати зайві дообстеження, змінювати схему лікування, або навіть ургентно госпіталізовувати пацієнта з підозрою на ГКС.

Запам'ятайте:

У 65% хворих з ЕКС можна виявити прояви серцевої пам'яті.
У хворих з ритмами з широкими QRS в нормальних комплексах можуть виявлятись зміни ST-T, що імітують ішемію.
Якщо інверсія зубця Т співпадає з тими відведеннями, в яких реєструвався найглибший QRS, - можливо вона обумовлена серцевою пам'яттю.
При синдромі серцевої пам'яті глибина Т нормальних комплексів корелює із глибиною розширеного QRS.
Не використовуйте синдром серцевої пам'яті як перший та єдиний діагноз, - спочатку підозрюйте інші, більш небезпечні причини зміни ST-T.

Приклад 1: серцева пам'ять (феномен Шатерьє) у хворого із двокамерним електрокардіостимулятором

В лівій половині - ритм двокамерного ЕКС із монополярною стимуляцією передсердь і шлуночків (добре видно спайки стимуляції перед Р та QRS, детальніше...), 55 ударів на хвилину.
В правій половині - власний синусовий ритм пацієнта з частотою 52 удари на хвилину (скоріш за все ЕКГ знята вночі, а стимулятор в "нічному" режимі налаштований на частоту стимуляції 50 ударів/хвилину).
Підчас власного ритму видно негативні "псевдоішемічні" хвилі Т у відведеннях V1-V3, в яких підчас стимуляції реєструвався розширений негативний QRS. Виявлені зміни обумовлені саме феноменом серцевої пам'яті.

Приклад 2: серцева пам'ять (феномен Шатерьє) у хворого із однокамерним ЕКС

Хвилі Р відсутні, - у хворого фібриляція передсердь з повільною шлуночковою відповіддю, з приводу якої і було імплантовано однокамерний ЕКС з базовою частотою стимуляції 60 уд./хв.
Із чотирьох скорочень, зареєстрованих на ЕКГ, останні три широкі комплекси - це ритм ЕКС із біполярною стимуляцією верхівки правого шлуночка (детальніше...). Спайки біполярної стимуляції зазвичай видно у відведеннях V3-V5, але увімкнені фільтри запису їх "стерли" (читайте, як цього уникнути).
Перший вузький комплекс - це проведене власне скорочення. Зверніть увагу, що у відведеннях II, III, aVF, V3-V6 його хвиля Т дуже схожа на "ішемічну", але ми розуміємо що це і є синдром пам'яті, оскільки саме в цих відведеннях реєструвався найбільш глибокий стумульований комплекс QRS. Чим глибший був QRS, тим глибша хвиля Т нормального скорочення.
ЕКГ-критерії серцевої пам'яті позитивні: Т в aVL слабопозитивний, в I - майже ізоелектричний, глибина Т в грудних відведеннях більша за II, III, aVF.

Приклад 3: феномен серцевої пам'яті у пацієнта після тахікардії з широкими комплексами

Випадок взятий з сайта LITFL: ECG case 105 та 106.

Пацієнт 70 років поступив із тахікардією з широкими комплексами, ритм було успішно відновлено електрокардіоверсією.
В даному випадку не має значення, чи це була шлуночкова тахікардія, чи надшлуночкова тахікардія з аберантним проведенням у вигляді блокади ПНПГ та передньої гілки ЛНПГ. Важливо те, що деякий час у хворого зберігався ненормальний хід деполяризації шлуночків.
На другій ЕКГ ви бачите хвилі Т, глибина яких корелює з глибиною широких QRS підчас тахікардії.
Вказані ЕКГ-критерії серцевох пам'яті задовольняються лише частково: хоча Т в aVL та I позитивний, глибина Т в III більша за грудні відведення. Отже, такі зміни можуть бути комбінацією феномена серцевої пам'яті та ішемії внаслідок тахікардії.

Читати далі:

Джерела:

Chatterjee K, Harris A, Davies G, Leatham A. Electrocardiographic changes subsequent to artificial ventricular depolarization. Br Heart J. 1969 31:770-9.
Shvilkin A., Henry D. Huang, Mark E. Josephson ME. Cardiac Memory Diagnostic Tool in the Making. Arrhythmia and Electrophysiology. 2015;8:475–482 https://doi.org/10.1161/CIRCEP.115.002778
Jeyaraj D, Ashwath M, Rosenbaum DS. Pathophysiology and clinical implications of cardiac memory. Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Mar;33(3):346-52. doi: 10.1111/j.1540-8159.2009.02630.x. Epub 2009 Dec 16. PMID: 20025710; PMCID: PMC2865579.
Shvilkin A, Ho KK, Rosen MR, Josephson ME. T-vector direction differentiates postpacing from ischemic T-wave inversion in precordial leads. Circulation. 2005 Mar 1;111(8):969-74. doi: 10.1161/01.CIR.0000156463.51021.07. Epub 2005 Feb 14. PMID: 15710753.