Електрокардіостимулятор (ЕКС) імплантується в тому випадку, коли частота серцевих скорочень знижується настільки, що перестає забезпечувати стабільну гемодинаміку. Це може виявлятися різким погіршенням переносимості навантаження, непритомністю або смертю.
Найчастіше ЕКС встановлюється при порушенні роботи синусового вузла (СССВ) або АВ-вузла (АВ-блокада II-III ступеню).
- Якщо у хворого АВ-блокада II-III ст. і передсердя хворого все ще здатні скорочуватися і підтримувати синусовий ритм, імплантується двокамерний кардіостимулятор.
- Якщо у хворого постійна форма фібриляції передсердь з повільною шлуночковою відповіддю і немає перспектив відновлення ритму – то однокамерний, з електродом у правому шлуночку.
- Якщо у пацієнта СССВ і збережена нормальна функція АВ-вузла, то також можна імплантувати однокамерний ЕКС, але з постановкою електрода в праве передсердя.
Розглянемо найчастіше використовувані режими стимуляції (клікайте для швидкої навігації):
Режим AAI – однокамерна стимуляція передсердь
У цьому режимі стимульованою і детектуємою камерою є праве передсердя. Зазвичай така стимуляція використовується при нездатності синусового вузла підтримувати достатню ЧСС, але при збереження AV-провідності. Це різні симптомні варіанти СССВ: синус-арест, паузи, СА-блокади, виражена синусова брадикардія.
Стимулятор, що працює в режимі ААI, відстежує власну активність передсердь і спрацьовує в тому випадку, коли після останнього P час перевищує 1 сек (або інший запрограмований інтервал). Режим стимуляції ААI може бути як наслідком роботи однокамерного ЕКС з електродом у правому передсерді, так і наслідком роботи двокамерного ЕКС в режимі DDD або AAI.
На ЕКГ при такій стимуляції видно спайки, відразу за якими слідує індукований зубець Р з власним комплексом QRS (пам'ятаємо, АВ-провідність збережена: це обов'язкова умова для коректної роботи режиму ААI).
ААI на ЕКГ:
- На перший погляд ЕКГ виглядатиме практично нормальною – спайки можуть бути малопомітними, якщо електрод працює в біполярному режимі.
- Спайки кардіостимулятора будуть безпосередньо перед зубцем Р, при цьому морфологія Р трохи відрізнятиметься від нормальної (найчастіше він стає двофазним або сплощеним).
- Відразу за зубцем Р після інтервалу PQ слідує комплекс QRS (пам'ятаємо, власна АВ-провідність збережена).
- ЧСС може дорівнювати 60 на хвилину (базовий ритм ЕКС), але може і відрізнятися: якщо у пацієнта збережені епізоди більш швидкого власного ритму, то будуть помітні коротші власні R-R з нормальним зубцем Р і більш тривалі R-R - зі стимульованим Р.
- Якщо у пацієнта стимулятор працює в режимі AAIR (частотна адаптація, логіку роботи див. нижче в описі режиму VVIR), то ЧСС змінюватиметься залежно від навантаження.
Приклад 1: Стимуляція передсердь, режим AAI
- Ритм кардіостимулятора із стимуляцією правого передсердя з частотою рівно 60 ударів за хвилину.
- Спайк стимулятора ініціює зубець Р, що має змінену морфологію.
- АВ-проведення та комплекс QRS – як при звичайному нормальному суправентрикулярному скороченні.
Режим VVI - однокамерна стимуляція
У цьому режимі, камерою, що стимулюється і детектується, є правий шлуночок. Найчастіше стимулятор в режимі VVI встановлюють літнім пацієнтам з брадисистолічною формою фібриляції передсердь чи з СССВ для того, щоб уникнути тривалих пауз між серцевими скороченнями та покращити якість життя.
Режим VVI передбачає спрацювання стимулятора у разі, коли час після останнього QRS перевищує 1 сек. (або інший запрограмований інтервал). Кардіостимулятор детектує скорочення шлуночків і відраховує 1000 мсек після кожного з них (при базовій частоті стимуляції 60 уд./хв.) - за відсутності самостійного скорочення посилається імпульс і відбувається стимульоване скорочення.
VVI на ЕКГ:
- Морфологічно стимульований QRS схожий на комплекс при БЛНПГ, проте у бічних відведеннях V5-V6 комплекс також переважно негативний.
- Якщо електроди монополярні, спайк кардіостимулятора високий і добре помітний у всіх відведеннях. Сучасні біполярні електроди створюють лише мініатюрний спайк у відведеннях, близьких до точки імплантації у верхівці ПШ (V2-V4).
- Залежно від початкової проблеми можуть спостерігатися власні скорочення пацієнта (найчастіше - вузькі суправентрикулярні QRS). Стимульовані скорочення матимуть характерну морфологію та виникатимуть рівно через 1 сек. після останнього скорочення.
- Якщо самостійна активність слабка та рідше 60 уд./хв., на ЕКГ будуть лише стимульовані скорочення.
- Якщо у хворого є власна активність, то періодично можуть виникати т.зв. "зливні" скорочення ("fusion beats") - коли імпульс від власного пейсмейкера та імпульс кардіостимулятора запускають скорочення одночасно. Морфологічно такі скорочення є чимось середнім між нормальним та стимульованим QRS.
- Зверніть увагу, що фільтри запису (високочастотний та мережевий) можуть повністю приховувати спайки стимуляції (детальніше + приклади).
Приклад 2: Однокамерна стимуляція монополярним електродом
- Ритм кардіостимулятора з частотою 65 ударів за хвилину.
- Зверніть увагу на добре помітний спайк монополярного електрода, який запускає шлуночкове скорочення.
Приклад 3: Однокамерна стимуляція біполярним електродом
- Ритм кардіостимулятора з частотою 60 ударів за хвилину (ЕКГ-апарат, на якому робився запис, некоректно простягає стрічку. Докладніше...)
- Спайк стимулятора видно у відведеннях V4-V6 як невеликий штрих перед QRS.
- На фоні стимульованого ритму видно хвилі Р (найкраще - у V1), що не викликають відповіді шлуночків. У даного пацієнта однокамерний стимулятор імплантований щодо повної AV-блокади. Більш фізіологічною була б установка двокамерного ЕКС.
Приклад 4: Відсутність спайків стимулятора при увімкнених фільтрах запису
- Ритм кардіостимулятора з частотою 60 ударів за хвилину.
- ЕКГ виглядає дуже "гладкою", так як увімкнені всі фільтри запису. Саме тому спайків від біполярного електрода не видно - вони були відфільтровані як "електрична вада" (детальніше + приклади).
- Те, що це стимульований ритм, видає лише частота рівно 60 ударів за хвилину і типова морфологія комплексів (порівняйте всі три приклади вище).
Режим VVIR - однокамерна стимуляція з адаптивною частотою
Режим, аналогічний режиму VVI, але із частотною адаптацією. Іноді стимулятор носить маркування SSIR (S = single), що змінює суті.
У кардіостимулятори, що підтримують цей режим, вбудований акселерометр, який реагує на рух пацієнта і при тривалих рухах нарощує частоту стимуляції. Це дозволяє зробити роботу кардіостимулятора більш фізіологічною та покращує переносимість пацієнтом фізичних навантажень.
VVIR на ЕКГ:
-
Морфологія стимульованих комплексів не відрізняється від такої в режимі VVI.
-
Частота комплексів буде змінюватися: у спокої знижується до мінімального порогу (зазвичай – 60 за хв.), після навантаження може бути вищою і досягати максимального порогу (до 180 ударів за хвилину, але зазвичай не більше 120-130 за хвилину). Частота змінюється не відразу, а за хвилину-дві після стійкої зміни режиму активності.
Приклад 5: Три різних ЧСС у пацієнта з ЕКС у режимі VVIR
- Ритм кардіостимулятора з трьома різними частотами: 60 уд./хв., 68 уд./хв. та 94 уд./хв.
- Класичний спайк біполярного електрода.
- Типова морфологія стимульованих комплексів при постановці електрода у верхівку ПШ.
Режим DDD
Найчастіший режим двокамерної стимуляції, при якому один електрод встановлений у правому передсерді, а другий – у правому шлуночку.
При цьому обидва електроди здатні детектувати самостійні скорочення своєї камери і посилати імпульс тільки при їх відсутності.
Тобто, якщо передсердя скорочуються самостійно (кардіостимулятор детектує хвилю Р), але порушено АВ-проведення, стимулюватимуться лише шлуночки. Якщо самостійні скорочення шлуночків також відбуваються - стимулятор "чекає" порушень і не спрацьовує, при цьому на ЕКГ реєструється звичайний для даного пацієнта власний ритм.
DDD на ЕКГ:
-
Залежно від того, наскільки збережені власні функції серця, на ЕКГ можуть бути як цілком нормальні P-QRS, так і повністю стимульовані - з двома спайками.
-
При стимуляції передсердь перший спайк фіксуватиметься перед хвилею Р. Хвиля Р при цьому буде дещо зміненої морфології.
-
Після власного або стимульованого Р буде інтервал PQ, запрограмований стимулятором (160-180 мсек або більше).
-
При стимуляції шлуночків після інтервалу PQ буде видно спайк і класичний стимульований QRS. При нормальному АВ-проведенні – нормальний, самостійно проведений QRS.
Приклад 6: Двокамерний стимулятор з монополярними електродами
- Ритм двокамерного кардіостимулятора з частотою близько 75 ударів за хвилину.
- Зверніть увагу: передсердя стимулюються не в кожному ударі. Перші два скорочення мають власну хвилю Р, потім спайк перед QRS. Другий, третій та четвертий удари – з двома спайками – для передсердь та шлуночків.
- Спайки чіткі та високі – типові для монополярних електродів.
Приклад 7: Двокамерний стимулятор із біполярними електродами
- Ритм двокамерного кардіостимулятора з частотою 60 ударів за хвилину.
- Спайки біполярного електрода видно перед хвилею Р у відведеннях II та III у вигляді невеликого "штриха" заввишки 0,1 мВ (позначені стрілками).
- Спайки шлуночкової стимуляції не видно. Те, що це стимульовані QRS, видає їх типова морфологія.
Приклад 8: Зміна режиму стимуляції при фізичному навантаженні
- ЕКГ пацієнта з двокамерним стимулятором до навантаження (ліворуч) та під час навантаження (праворуч).
- Зліва видно ритм двокамерного кардіостимулятора з частотою 60 ударів на хвилину, при цьому спайки стимуляції передсердь видно в V1, а спайки шлуночкового електрода - в V3. Стимулятор нав'язує ритм передсердям, так як власний синусовий ритм нижче 60 уд/хв.
- Справа видно власні хвилі Р: СА-вузол "розігнався" під навантаженням і кардіостимулятор не заважає йому працювати, а лише завдає стимулюючих спайків перед QRS відповідно до попередньо детектованих Р. Також на початку запису видно одне власне повністю проведене скорочення.
Читати далі:
- AV-блокада II ступеня Mobitz 2
- AV-блокада II ступеня високої градації
- AV-блокада III ступеня (повна AV-блокада)
- Синдром слабкості синусового вузла (СССВ)
Джерела:
- 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy - https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/29/2281/401445
- Canadian Trial of Physiologic Pacing - CTOPP - https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2010/02/23/18/58/ctopp
- Lau CP. Pacing for atrial fibrillation. Heart. 2003 Jan;89(1):106-12. doi: 10.1136/heart.89.1.106. PMID: 12482808;.
- 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett [et al.] J Am Coll Cardiol. 2019 Aug, 74 (7) e51-e156. - https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/11/05/15/12/2018-acc-aha-hrs-guideline-on-bradycardia
- Farmer DM, Estes NA 3rd, Link MS. New concepts in pacemaker syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 Oct 1;4(4):195-200. PMID: 16943933;
- Cardiac Pacemakers: Function, Troubleshooting, and Management. S.K. Mulpuru, M. Madhavan, C.J. McLeod [et al.], JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 69, NO. 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.061
- Advances and Future Directions in Cardiac Pacemakers: Part 2 of a 2-Part Series. J Am Coll Cardiol 2017;69:211-235. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.064 10.1016/j.jacc.2016.10.064
