Фібриляція передсердь

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 20 квітня 2022 Перегляди: 86689

Фібриляція передсердь - (застаріле: миготлива аритмія) це одна з найбільш часто діагностованих аритмій, в основі якої лежить утворення безлічі петель мікроріентрі в міокарді обох передсердь. При цьому передсердя перестають цілісно скорочуватися, починаючи "тремтіти" ("миготіти"). Для запуску фібриляції передсердь необхідний тригер (наприклад суправентрикулярна екстрасистола) і субстрат (наприклад, змінений, ішемізований, запалений міокард передсердь).

Якщо при тріпотінні передсердь електричний імпульс формує велику петлю ріентрі навколо одного з анатомічних утворень (наприклад, навколо отвору трикуспідального клапана, нижньої порожнистої вени та ін.), то при фібриляції передсердь петлі ріентрі невеликі, їх багато і вони постійно змінюють свою форму та напрямок.
Тобто фібриляція передсердь - це хаотична електрична активність передсердь із частотою їх "скорочень" близько 350-600 за хвилину. На ЕКГ це проявляється хвилями f різної форми та амплітуди.

Залежно від величини ділянок міокарда, що синхронно скорочується, змінюється і розмір хвиль f. Фібриляція передсердь, відповідно, може бути:

Дрібнохвильовою (дрібні f, амплітуда менше 0,5 мм)
Крупнохвильовою (великі f амплітудою більше 0,5 мм, іноді деформують QRS-T)

Частота шлуночкових відповідей при фібриляції передсердь

В залежності від стану АВ-вузла частота шлуночкових відповідей може відрізнятися: нормальний АВ-вузол проводить хаотичні передсердні імпульси з частотою 110-220 за хвилину. При фіброзі провідної системи, її ішемії або при прийомі препаратів, що уповільнюють АВ-проведення, частота відповідей може знижуватися до 50-60 за хвилину або проведення може бути повністю відсутнім з розвитком повної АВ-блокади (т.зв. синдром Фредеріка).

ФП з повільною шлуночковою відповіддю: частота QRS < 60 за хв.
Нормосистолічна форма ФП: частота QRS = 60-100 за хв.
ФП із швидкою шлуночковою відповіддю: частота QRS >100 за хв.

При формуванні опису ЕКГ хворого з ФП необхідно вказати мінімальну і максимальну частоту скорочення шлуночків (ЧСШ) за найдовшим і найкоротшим R-R відповідно, і середню ЧСШ по 6-10 усередненим R-R. Опис буде виглядати так: "На ЕКГ відзначається фібриляція передсердь з ЧСШ = 45-110 в хв., в середньому 85 уд./хв."

ЕКГ-ознаки фібриляції передсердь

Головна ознака – хаотично різні інтервали R-R. У зарубіжній літературі це описують як " нерегулярно-нерегулярний ритм ", тобто аритмія не має циклічності та передбачуваності.
Відсутність хвиль Р.
Відсутність рівної ізолінії між комплексами QRS.
Альтернація амплітуди QRS.

Зверніть увагу: хвилі f

Наявність хвиль f не є обов'язковим критерієм ЕКГ-діагностики фібриляції передсердь! Хвилі f можуть бути погано помітні через малу амплітуду або високу частоту QRS, можуть згладжуватися фільтрами запису ЕКГ, або ж артефакти запису при поганому контакті електрода зі шкірою можуть імітувати хвилі f там, де їх насправді немає.

Найкраще хвилі f виявляються у відведеннях:

II, III, aVF
V1, V2
у додаткових відведеннях (за Льюїсом, за Клетеном)

Приклад 1: Крупнохвильова фібриляція передсердь

Дотримуються основні ЕКГ-критерії фібриляції передсердь:

"Нерегулярно-нерегулярні" R-R (максимальний - 1240 мсек, мінімальний - 440 мсек.), середня частота шлуночкових скорочень - 94 за хв.
Відсутність хвиль Р
Відсутність ізолінії між QRST
Наявність класичних великих хвиль f з частотою 400-500 хв., добре помітних V1-V2. Зверніть увагу на кілька цікавих особливостей:
- розмір і форма хвиль f не постійні - вони то дрібніші, то більші;
- оцініть, наскільки сильно хвилі f можуть спотворювати QRST – порівняйте з початком запису грудних відведень;
- у стандартних та посилених відведеннях хвилі f практично непомітні – лише незначні флуктуації ізолінії.

Приклад 2: Фібриляція передсердь із швидкою шлуночковою відповіддю

Фібриляція передсердь із ЧСШ від 110 до 214 за хв., у середньому - 166 уд./хв.
Інтервали R-R хаотично-різні, амплітуда QRS альтернує.
Хвиль Р немає, хвилі f також достовірно не визначаються через високу частоту QRS та відсутність тривалих ділянок ізолінії.
Зверніть увагу, що діагноз фібриляції передсердь у даному випадку обґрунтовується саме нерегулярно-нерегулярними R-R та відсутністю Р, наявність хвиль f для цього не обов'язкова!

Приклад 3: Фібриляція передсердь із швидкою шлуночковою відповіддю, ішемія міокарда

Фібриляція передсердь із ЧСШ від 81 до 175 на хв., в середньому – 125 уд./хв.
Зверніть увагу на "нерегулярну нерегулярність" інтервалів R-R: навіть на ділянці тахікардії всі скорочення розрізняються на 20-80 мсек. Також помітна альтернація QRS.
Відсутність хвиль Р.
Хвилі f, як такі, не ідентифікуються (!), ізолінія дещо нерівна, проглядається тільки в моменти уповільнення ритму.
Виражена горизонтальна та косонизхідна депресія ST в I, II, aVL, V4-V6 – масивна субендокардіальна ішемія міокарда на фоні тахікардії.

Приклад 4: Фібриляція передсердь із повільною шлуночковою відповіддю

Фібриляція передсердь з ЧСШ від 33 до 37 хв. в середньому – 35 уд./хв.
На те, що це фібриляція передсердь, вказує саме нерегулярна нерегулярність інтервалів R-R і відсутність хвиль Р. Якби у даного хворого розвинулася повна АВ-блокада з автоматичним ритмом, що виходить нижче АВ-сполуки, інтервали R-R стали б регулярними, а комплекс QRS змінив б свою морфологію.
Хвилі f мінімально помітні у відведеннях II, V1 та V2 у вигляді коливань ізолінії.
Морфологія зубця Т I, aVL, V3-V6 вказує на ймовірну гіпертрофію або перевантаження ЛШ та ішемічне пошкодження міокарда.

Приклад 5: Нормосистолічний варіант фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь з ЧСШ від 60 до 125 на хв., в середньому – 86 уд./хв.
Інтервал R-R різний і не повторюється – "нерегулярно нерегулярний."
Хвилі Р відсутні.
У відведенні V1 видно дрібні, але добре помітні хвилі f.
Зверніть увагу на амплітуду QRS, що постійно змінюється.

Приклад 6: Тахісистолічний варіант фібриляції передсердь

Фібриляція передсердь із ЧСШ від 94 до 176 на хв., в середньому – 125 уд./хв.
Хаотичні R-R, відсутність Р, альтернація QRS вказують на те, що це саме ФП.
Хвилі f достовірно не визначаються, але у відведенні V1 помітні деякі коливання лінії запису – ймовірно, це і є передсердна активність.
Морфологія QRS-Т у V1-V3 вказує на гіпертрофію ПШ.
Відхилення ЕОС вліво говорить про блокаду передньої гілки ЛНПГ.