ЕКГ-ознаки ішемії міокарда

Max Romanchenko Онлайн-курс ЕКГ 20 квітня 2022 Перегляди: 259203

Виразність ішемії міокарда та її проявів на ЕКГ прогресує разом із обсягом патологічного процесу у серцевому м'язі. Умовно можна побудувати таку "ієрархію" ішемії за часом виникнення та тяжкістю ураження:

Стабільна стенокардія (минуча ішемія).
Нестабільна стенокардія (минуча ішемія і "оглушення" міокарда, може супроводжуватися мікроскопічними ділянками некрозу).
Не-Q інфаркт міокарда (інфаркт без елевації ST, NSTEMI, "дрібноосередковий" інфаркт - невеликі вогнища некрозу).
Q-інфаркт міокарда (інфаркт з елевацією ST, STEMI, "великоосередковий" або "трансмуральний" інфаркт - некроз значної ділянки міокарда, зазвичай - трансмуральний.

Ішемія, що супроводжується елевацією ST (STEMI та стенокардія Принцметала) розбираються у відповідних статтях, тут же ми зосередимося на виявленні стабільної стенокардії та NSTE-ACS.

Ви пам'ятаєте, що поняття NSTE-ACS включає не-Q інфаркт міокарда і нестабільну стенокардію: достовірно розрізнити ці два діагнози можна тільки за наявності або відсутності позитивних маркерів некрозу міокарда через 3-10 годин після початку симптомів. У перші хвилини/години ЕКГ-картина у них ідентична.

ЕКГ-ознаки ішемії міокарда

Сегмент ST - це основний індикатор порушення кровотоку. Менш масивна субендокардіальна ішемія проявляється депресією ST, а більш значуща трансмуральна або субепікардіальна ішемія – елевацією ST. Депресія та елевація ST може розвиватися за кілька хвилин, і так само швидко приходити в норму, тому не завжди вдається зареєструвати зміну сегмента ST у хворого з ішемією при рутинній ЕКГ.
Зубець Т скоріше відображає функціональний стан міокарда, який швидко змінюється при порушенні кровотоку. За оборотністю зміни зубця Т можна судити про ступінь ушкодження серцевого м'яза внаслідок ішемічного епізоду: якщо некрозу міокарда не відбулося, то зубець Т нормалізується швидко, від 20 хвилин до кількох днів. Якщо некроз стався - то негативний Т зберігається тижні, інколи - місяці. Дуже часто у пацієнтів після епізоду ішемії з сегментом ST, що вже нормалізувався, можна виявити тільки зміни зубця Т, оскільки вони більш стійкі.
Коротко: сегмент ST вказує на ішемію, а зубець Т - зміни міокарда в наслідок ішемії.

Отже, до основних ЕКГ-ознак оборотної ішемії відносяться:

горизонтальна або косоніхідна депресія сегмента ST
сплощення або негативізація зубця Т
динаміка цих змін у часі (!)

Додаткові ознаки - це поява на ЕКГ блокад і аритмій, які раніше були відсутніми у даного хворого (див. приклад 3).

Депресія сегмента ST

Депресія сегмента ST може бути трьох видів:

Косовисхідна депресія ST часто виникає на тлі тахікардії (наприклад, при фізичному навантаженні) і зникає при зниженні ЧСС. Така депресія є варіантом норми. Косовисхідна депресія, що переходить у високоамплітудні "коронарні" зубці Т може означати найгострішу стадію великовогнищевого інфаркту міокарда (так звані De Winter's T-waves, див. статтю про STEMI).

Горизонтальна та косонизхідна депресія ST, глибиною ≥0,5 мм у двох і більше сусідних відведеннях є ознакою ішемії міокарда (всі чотири приклади вище). Також завжди пам'ятайте, що депресія ST може бути реципроктною до ледь-помітної елевації ST при OMI. (Читати докладніше: Вектор ST. Депресія ST. ОМІ)

Приклад 1: ішемія під час велоергометрії

Під час проведення велоергометрії у хворого розвинувся класичний напад стенокардії напруги, що припинився самостійно після зупинки проби. Знято використовуючи ЕКГ-відведення по Небу.

Зверніть увагу, що на цій ЕКГ є всі три ЕКГ-ознаки ішемії: зміна ST, зміна Т та динаміка змін у часі:

На вихідній ЕКГ видно зубець Q, депресія ST до -0,05 мВ і негативний Т у відведенні D (задня стінка ЛШ) - ймовірно, хворий раніше переніс Q-інфаркт міокарда і зараз у нього зберігаються епізоди ішемії в інфарктній зоні (ішемічні зміни ST і Т).
Під час навантаження на фоні частоти 120 уд./хв. виник больовий напад, причому у відведенні D з'явилася значуща, до -0,2 мВ, депресія ST (достовірна ішемія!), а у відведеннях A та I – збільшилася амплітуда Т (нічого конкретно не означає, – неспецифічні зміни реполяризації)
Після зупинки проби, на 10 хвилині відпочинку, у відведенні D як і раніше відзначається депресія ST до -0,1 мВ (до проби було -0,5 мВ) і заглибився зубець Т. Це вказує на гіпоксію міокарда, що зберігається, - високий ризик реінфаркту в тій же області. У цій ситуації потрібна коронароангіографія для точного виявлення ураження коронарних артерій.

Приклад 2: Ішемія під час ходьби

Хворому, який скаржився на епізоди стискаючого болю в області серця під час навантаження, зняли ЕКГ спокою. Потім попросили швидко пройтись до появи загрудинного дискомфорту і зняли ЕКГ після навантаження.

У хворого зафіксовані типові для стабільної стенокардії ЕКГ-зміни:

У порівнянні з ЕКГ спокою після навантаження у відведеннях V4-V6 з'явилася значна косонизхідна депресія ST до -0,2 мВ.
Також відзначається негативізація Т у трьох вказаних відведеннях.
Важливо, що всі ці зміни розвинулися швидко - за кілька хвилин.

Приклад 3: нестабільна стенокардія

Хворий Т., 50 років госпіталізований зі скаргами на біль у ділянці серця з іррадіацією в ліву лопатку, нижню щелепу, що має "хвилеподібний" характер і триває більше години.

У хворого присутні ознаки порушення коронарного кровотоку:

косонисхідна депресія ST в I, aVL, V2-V6
інверсія T в I, aVL, V2-V6
часті одиночні та парні поліморфні, політопні шлуночкові екстрасистоли, суправентрикулярні екстрасистоли, які раніше були відсутні у даного хворого.

На догоспітальному етапі така ЕКГ дозволяє поставити діагноз "гострий коронарний синдром без елевації ST" - NSTE-ACS, проте з огляду на негативний тропоніновий тест ми можемо поставити діагноз "нестабільна стенокардія". Через 6 годин необхідно повторно перевірити тропоніни - якщо результат буде позитивним, діагноз зміниться на NSTEMI (не-Q інфаркт міокарда), що і сталося пізніше у даного хворого.

Приклад 4: не Q інфаркт міокарда

Хворий звернувся за допомогою після повторюваних епізодів загрудинного болю, останній з яких був особливо сильним. Тропоніновий тест – слабопозитивний. Сімейний лікар діагностував Синдром Велленса, тип Б.

Помітна мінімальна (до -0,05 мВ) депресія ST у V4-V5
Відзначаються негативні Т в V2-V6 з максимумом в V4 (у відведеннях V4-V5 зубці Т можна описати як "глибоко негативні" - характерна ознака ішемічного пошкодження міокарда).

Така комбінація змін говорить нам про перенесену ішемію передньо-розповсюдженої області ЛШ і про пошкодження міокарда, що виникло внаслідок цього (т.зв. "реперфузійні зміни"). Позитивні маркери некрозу міокарда у цього хворого дозволяють нам достовірно говорити не просто про нестабільну стенокардію, а про не-Q інфаркт міокарда.