Викривлення термінальної частини комплексу QRS (в англомовній літературі - terminal QRS distortion) - це відносно новий термін в електрокардіографії - вперше його описав Y. Birnbaum в 1996 [1]. Це поняття описує характерні зміни кінцевої частини комплексу QRS у хворих із найгострішою стадією передньо-перетинкового STEMI (оклюзія LAD). Своєчасне виявлення викривлення QRS дозволяє ще на ранній стадії ІМ, коли тропоніни все ще в межах норми, розпізнати патологію та виконати коронароангіографію та стентування ПМШГ.
ЕКГ-критерії викривлення термінальної частини QRS
- Зникнення зубця S у відведеннях, де шлуночковий комплекс має форму RS, або
- Елевація точки J ≥50% від висоти R у відведеннях з комплексом qR
- Відсутність у цих відведеннях явних хвиль J
- Найбільш інформативні зміни у відведеннях V2 та V3
Пример 1. Виникнення terminal QRS distortion у хворого із STEMI
Пацієнт викликав швидку допомогу через напад загрудинного болю. Кардіограми знято при первинному огляді та під час транспортування.
Зверніть увагу на швидкість виникнення змін: "викривлення QRS" розвивається лише за кілька хвилин!
Зображення взято з сайта http://www.ems12lead.com/
Клінічне значення викривлення термінальної частини QRS
- Це може бути однією з перших малопомітних ознак гострої ішемії в басейні ПМЖВ - таке викривлення QRS триває недовго і змінюється характерними інфарктними змінами.
- Якщо з'явилися явні ознаки ГІМ ("коронарні" Т, реципроктні зміни ST, зубці Q) - орієнтуйтеся на них, - діагноз інфаркту очевидний.
- Якщо одночасно з елевацією є явні хвилі J – це все ще може бути СРРЖ (використовуйте формулу!).
Давайте подивимося на реальний приклад, добре описаний у блозі доктора Стівена Сміта (зображення звідти ж):
Приклад 2: Молодий чоловік з болем у серці.
- Синусовий ритм, 76 ударів за хв., ¦нормальна ЕВС.
- Увігнута елевація ST в V1-V6 з максимумом V2-V4.
- Висновок: синдром ранньої реполяризації шлуночків? STEMI? Перікардит?
Зверніть увагу: Автоматичний інтерпретатор ЕКГ описав зміни саме як СРРШ! І справді, елевація увігнутої форми, невелика (2-2,5мм), - відмінно підходить під критерії СРРШ. Чи ні?
Давайте ближче розглянемо відведення V3:
- Ми бачимо, що зубець S – відсутній! (якщо зубець не опускається нижче ізолінії – значить це не S)
- Також відсутня хвиля J, яка б вказувала на СРРШ
- Відповідно, ми описуємо таку комбінацію змін як викривлення термінальної частини QRS, і, відповідно, насамперед підозрюємо оклюзію ПМШГ.
Пацієнта екстрено взяли на коронароангіографію, де виявили 100% оклюзію ПМШГ, яку відразу успішно простентували.
ЕКГ після стентування:
- Зверніть увагу на зубці S, що відновилися, і на збережені зубці R.
- Якби ми чекали на позитивні тропоніни або явну динаміку на ЕКГ - результат був би набагато гіршим.
Висновок:
- Спотворення термінальної частини QRS - це рання ознака найгострішої ішемії в басейні ПМШГ, яка є "проміжним етапом" між початком "додіагностичної" елевації ST і явним, пізнаваним її варіантом.
- Завжди перевіряйте наявність цієї ознаки перед використанням формули для диференціювання СРРШ та передньо-перегородкового STEMI. Якщо викривлення є - то діагностуйте STEMI і формулою не користуйтеся.
Джерела:
- Distortion of the Terminal Portion of the QRS on the Admission Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction and Correlation With Infarct Size and Long-Term Prognosis (Thrombolysis In Myocardial Infarction 4 Trial). Y.Birnbaum, Robert A. Kloner,Samuel Sclarovsky - http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(96)00326-8/pdf
- Best Explanation of Terminal QRS Distortion in Diagnosis of Electrocardiographically Subtle LAD Occlusion - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/10/best-explanation-of-terminal-qrs.html
- Terminal QRS Distortion: Diagnostic of LAD Occlusion. Or is it Pericarditis? - http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/07/terminal-qrs-distortion-diagnostic-of.html
- Early repolarization or LAD occlusion? - http://www.ems12lead.com/2008/12/04/41-yom-cc-chest-pain/
